| Ereignisbericht lesen |
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 Thermischer Schaden durch (Wärme-)Gellagerungskissen | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Kind fiel nach ca. 1,5h im Aufwachraum (AWR) durch starke Rötung am Rumpf auf (zum Glück keine höhergradige Verbrennung). | |||
| Wichtige Begleitumstände | Alle Plätze im Aufwachraum waren voll besetzt. Zudem sollten parallel noch Schmerzkatheter und ZVKs duch den Aufwachraum-Arzt angelegt werden. Personalschlüssel zu dem Zeitpunkt 1 Arzt, 2 Pflegekräfte, 9 Patienten an Monitorplätzen, 1 in Warteschleife zur Abholung, 1 Patient noch am Monitor nach gerade durchgeführter ZVK-Anlage (Schreibarbeiten noch nicht erledigt). | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "OP bei Kleinkind. Zum besseren Wärmemanagement wurde frühzeitig auf Station eine Wärmflasche für das Kinderbett bestellt. Es wurde dann vermutlich zeitlich etwas verzögert ein erhitztes Gelkissen ins Bett gelegt und durch ein Spannbetttuch bedeckt. Bei der Narkoseausleitung war lange Zeit keine Anästhesiepflegekraft anwesend, da sie im Nachbarsaal bei einer Einleitung sein und parallel 3 Säle ""bedienen"" musste. Letztlich ging die Ausleitung dann aber problemlos von statten, allerdings in einer gewissen Hektik. Im Aufwachraum wurde versucht anzurufen, es wurde aber nicht abgenommen (wie sich herausstellte, da dort sämtliches Personal im Dauereinsatz war). Da das Bett nicht bereitgestellt wurde, wurde das Kind in stabilem extubierten Zustand direkt in den AWR getragen. Dort große Ãœberraschung über Ankunft. Im Zeitdruck hat eine Aufwachraum-Pflegekraft das Bett in den Aufwachraum gebracht. Das Kind wurde vom Anästhesist ins Bett gelegt. Am Unterarm (des Anästhesisten) wurde ein angenehmes Wärmegefühl bemerkt. Dass unter dem Spannbetttuch ein erwärmtes Gelkissen lag, wurde zu diesem Zeitpunkt noch nicht bemerkt. Die Pflegekraft hatte das Kind an den Monitor genommen und dann vom hinzugekommenen Aufwachraum-Arzt beauftragt, einen Dreiwegehahn zu besorgen, um Dipidolor zu injizieren. In dieser Zeit wurden die vorhin in der Hektik noch nicht ganz abgeschlossenen Narkoseprotokollseiten vervollständigt. Der Anästhesist kam wieder zum Bett und beendete die Ãœbergabe mit der Flüssigkeitsbilanz und wurde gefragt, was denn das für ein Kissen sei. Er sagte, dass das wahrscheinlich die ""Wärmflasche"" sein würde, die vorhin für das Bett bestellt wurde. Allerdings war das Kind bereits im OP so gut angewärmt gewesen, dass es gegen Ende bereits mit Umgebungsluft zur Kühlung umblasen wurde. Er würde das Kissen jetzt herausnehmen. Beide Aufwachraumkräfte haben die Situation so verstanden, als solle das Kind laut Anästhesist auf der Wärmflasche bzw. auf dem Gelkissen liegen. Der Anästhesist wollte aber nur das Bett anwärmen und wollte das Kissen eigentlich weg haben. Er hat es aber nicht selbst entfernt, was eigentlich noch gut gegangen wäre, weil er dachte der Aufwachraum-Arzt wird sich schon kümmern. Der Aufwachraum-Arzt hatte aber parallel noch andere Aufgaben zu erledigen, so dass er im Streß die Situation so eingeschätzt hat, dass man das Kind gefahrlos auf dem Kissen liegen lassen könnte, solange man es aufdeckt. Die Aufwachraum-Pflegekraft war bereits schon wieder an der Schleuse einen Patienten abzuholen und die zweite Pflegekraft hatte an Stationspersonal einen zu verlegenden Patienten übergeben, wobei noch weitere akute Anmeldung aus dem OP vorlagen (Zeitdruck, Patienten zu verlegen um für die neuen Platz zu schaffen). Ausserdem gab es ""Dauerlieger"", da auf Intensivstation nicht genügend Wachbetten frei waren und erst im Verlauf geschaut werden sollte, wer auf Intensivstation gehen kann und wen man auf Normalstation verlegen muss." | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Aufwachraum Verbrennung Informationsfluss |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Die Betreuung des Kindes und der Eltern sofort nach dem Bemerken des Vorfalls und bis noch 1 Woche nach Entlassung war sehr gut. Das Kind hat zum Glück soweit beurteilbar keine bleibenden Schäden behalten. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Gelkissen war durch ein Spannbetttuch verdeckt. Sonst hätte es die Aufwachraum-Pflegekraft gleich entfernt. Als bekannt war, dass das Kind auf dem Kissen liegt wurde es nicht sofort entfernt, sondern aus Zeitdruck das Kind aufgedeckt liegen gelassen. Wäre mehr Zeit gewesen, hätte die Aufwachraum-Pflegekraft das Kind auch angezogen. Das Kind wäre dann also nochmals gelagert worden und man hätte das Kissen entfernen können. So ist es aber einfach noch eine lange Zeit liegen geblieben. | |||
| Eigener Ratschlag | >Wärmflaschen nie übertemperieren! Wärmflaschen immer ins Bett bevor der Patient (nicht nur Kinder, Diabetiker, Schlaganfallpatienten, nicht orientierte Patienten sonder bei ALLEN!) reinkommt. Sobald ein Patient ins Bett kommt, vorher gewärmtes Material entfernen. Wärmflasche benutzen, nicht Gelkissen in die Mikrowelle legen. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · körperliche Faktoren · verbale Kommunikation · | ||