Ereignisbericht lesen

    



 akzidentelle Remifentanil ÃœberdosierungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandÄlterer Patient, bekannter arterieller Hypertonus
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kommt zur elektiven OP in Lokalanästhesie. Zur Anlage der Lokalanästhesie werden 30 µg Remifentanil als Analgosedierung langsam i.v. gegeben. Wenige Minuten später ist der Patient nicht mehr kontaktfähig und atmet nicht mehr. Bei fallender SpO2 wird eine Larynxmaske ohne Gegenwehr eingelegt. Darüber läßt sich der Patient problemlos beatmen, die Sättigung erreicht wieder Normalwerte. Nach kurzer Zeit beginnt der Patient auf Kommando zu atmen, kurz darauf kann die Larynxmaske bei zunehmender Wachheit und ausreichender Spontanatmung entfernt werden. Klinisch besteht der Verdacht auf eine Opiatüberdosierung. Der Patient ist nach der Operation wieder völlig adäquat. In der Nachschau fällt auf, das Remifentanil 5mg auf 250ml verdünnt wurde. Dabei wurde die hochkonzentrierte Lösung (1 mg/ ml)über einen Mini-Spike in die Infusionsflasche gespritzt. Die gegebene Dosis war die Erste daraus entnommene Spritze. Somit besteht der Verdacht, das noch Reste der hochkonzentrierten Lösung im Mini-Spike verblieben waren und mit aufgezogen wurden. Bei nur z.B. 0,2 ml Restvolumen im Mini-Spike hätte der Patient ca. 200 µg Remifentanil bekommen. Dies würde die Klinik erklären.Schlagwörter
Kopf (Augen, HNO, MKG)
Einleitung
Ãœber- Unterdosierung
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 kontinuierliches Monitoring war vorhanden, aufmerksames OP Personal, schnelle Intervention mittels Larynxmaske
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Anästhesist wurde kurz nach Remifentanilgabe per Piepser aus dem OP Saal gerufen
Eigener Ratschlag Remifentanil nur mit Injektionskanüle aufziehen und in die Verdünnungsinfusion injizieren, gut schütteln, erst danach Mini-Spike einsetzen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnahmen:
Alle Mitarbeiter wurden durch eine Meldung der Woche sensibilisiert - Vorstellungen in den Morgenbesprechungen erfolgt.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
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