Ereignisbericht lesen

    



 Doppelbelastung bzw. reduzierte Sicherheit während Narkose durch Einführung eines neuen Krankenhaus-Informations-Systems (KIS)Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeDurch doppelte Dokumentation, schriftlich (altes Dokusystem) und Computereingabe (neues System) ist der Anästhesist mehrere Minuten abgelenkt, bzw. der Patient nicht ausreichend überwacht. Eingabe in ein System, das an der Wand angebracht ist, Blickrichtung weg vom Patienten, Aufmerksamkeit beim Computer. Neues System, lange Eingabezeit.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die Eingabe in den Computer ist auch aus Gründen der Abrechnung Pflicht, bei relativ kurzen Narkosen/Operationen ist der Anästhesist hauptsächlich mit Dokumentation beschäftigt, Pflegepersonal ist nicht in jedem Fall anwesend wg. Personalknappheit.Schlagwörter
Anästhesie
intraoperativ
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte
Dokumentation
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Durch Ãœbung wird die Eingabe in den Computer schneller werden, Zustand hoffentlich zeitlich begrenzt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 KIS-System funkioniert schlecht, häufige Mehrfacheingabe dadurch vermehrter Zeitbedarf.
Eigener Ratschlag KIS-System verbessern, andere Eingabemöglichkeit? Mobiles System?
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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