Ereignisbericht lesen

    



 Kan├╝le im BettRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird postoperativ vom OP auf die Intensivstation verlegt. Intraoperativ wurden Redondrainagen ohne Sog angelegt. Die Redonflaschen werden dazu mit einer Kan├╝le und Arthroskopiefilter bel├╝ftet. Die Kan├╝le wird normalerweise mit Pflasterstreifen an der Redonflasche fixiert. In diesem Fall waren nur die Filter an die Kan├╝len festgeklebt. Die Kan├╝len steckten also ohne zus├Ątzliche Fixierung in den Redonflaschen. Bei der postoperativen Versorgung des Patienten auf der Intensivstation lag eine dieser Kan├╝len lose im Bett. Vermutlich war diese beim Ausschleu├čen bzw. Umlagern des Patienten disloziert, da sie nicht fixiert war. Dadurch potentielle Verletzungsgefahr f├╝r Patient und Personal.Schlagwörter
Intensivmedizin
Orthop├Ądie
Krankenhaus
Intensivstation
Andere Katheter und Drainagen
Wund- und sonstige Drainagen
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Auf gewissenhafte Fixierung der Kan├╝len an der Redonflasche achten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Durch das Befestigen der Kan├╝le und des Filters mit einem Pflaster besteht immer die Gefahr das sich das Pflaster l├Âst und die Kan├╝le lose im Bett liegt. Dadurch entsteht eine potentielle Verletzungsgefahr f├╝r das Personal. Dieses Risiko bleibt auch, wenn die Kan├╝le richtig fixiert wird. Empfehlenswert w├Ąre ein System, welches sich nicht von der Redonflasche l├Âsen kann.
Hilfreich k├Ânnte auch sein, wenn man die Drainage gleich bei ├ťbernahme ans Bett h├Ąngt und nicht erst in das Patientenbett legt.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Mit Pflasterstreifen an der Redon fixierte Kan├╝len k├Ânnen dislozieren und das Personal verletzen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht
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