Ereignisbericht lesen

    



 Geknickte Katecholaminleitung nach dem Drehen des PatientenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandEin polytraumatisierter Patient mit SHT, mäßig katecholaminpflichtig, tief analgosediert, hämodyn. stabil, einige Tage post Trauma
Wichtige BegleitumständeZVK, PICCO-Arterie, Arterielle Messwerte waren bis vor dem Vorfall normal
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wurde zur planmäßigen CCT-Kontrolle vorbereitet und achsengerecht gedreht (mit mehreren Pflegepersonen), um die CT-Matte einzulegen. Direkt nach dem Drehen sollte eine arterielle Blutabnahme vorgenommen werden, jedoch ließ sich der Arterienzugang plötzlich nicht aspirieren und nur sehr schwer durchspülen. Dadurch war die arterielle Druckkurve am Monitor momentan artefaktgedämpft. Es wurde mehrmals versucht, den arteriellen Zugang zu spülen. Erst nach einigen Minuten konnte wieder eine Druckkurve am Monitor dargestellt werden, jedoch mit sehr niedrigen Werten. Diese Werte wurden aufgrund der plötzlich schlecht funktionierenden PICCO-Arterie nicht für richtig angesehen. Um einen richtigen Blutdruckwert zu ermitteln, wurde sofort eine NIBP-Manschette installiert. Dabei wurde festgestellt, dass dieser niedrige RR-Wert valide ist. Jetzt wurde nach einer anderen Ursache des niedrigen RR-Wertes gesucht, wobei sofort auffiel, dass die Katecholaminleitung am ZVK verdreht u. somit abgeknickt war, was umgehend behoben wurde. Zur gleichen Zeit kam es jedoch aufgrund des niedrigen RR u. somit des unzureichenden CPP zu einem kurzen ICP-Anstieg, der jedoch durch rasche medikamentöse Therapie schnell auf den ursprünglichen niedrigen Wert gesenkt werden konnte.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Pat.-Umlagerung
Arteriell
Zentralvenös
Ãœber- Unterdosierung
Kopf
Hirndruck
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Mehrere Pflegepersonen und der diensthabende Arzt waren während des gesamten Vorfalls direkt am Patienten anwesend, und konnten somit sofort adäquat und rasch handeln.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Zwei Probleme (artefakte Blutdruckkurve u. geknickte Katecholaminleitung) traten gleichzeitig auf, somit wurde das ursprüngliche Problem (Katecholaminleitung) nicht sofort erkannt.
Eigener Ratschlag Während und nach dem Drehen eines Patienten immer den ZVK und die zuführenden Leitungen im Auge behalten u. kontrollieren.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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