pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Medikamentenverwechselung				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel	Häufigkeit	mehrmals pro Jahr	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 3
Rolle im Ereignis	keine Angabe / keine Angabe	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand	ASA I
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Im Einleitungsraum wurde einem Ã¤ngstlichen Patienten statt eines Hypnotikums ein Muskelrelaxanses injiziert. Dies wurde wegen der plÃ¶tzlichen Atemnot des Patienten sofort bemerkt und die Narkose mit Propofol sofort eingeleitet. Die OP verlief ohne Probleme. Postoperativ wurde dem Patient die plÃ¶tzliche Atemnot aufgrund einer Medikamentenverwechselung erklÃ¤rt.			Schlagwörter
				AnÃ¤sthesie Einleitung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) unbeabsichtigte Medikamentengabe Beschriftung von Spritzen etc. Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Der Zwischenfall wurde direkt bemerkt und durch die Einleitung mit Propofol physiologischer Schaden verhindert. Ein psychischer Schaden bei dem Patienten kann zum jetzigen Zeitpunkt nicht beurteilt werden.
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Die Etikettenfarbe beider Medikamente ist sehr Ã¤hnlich und somit leicht zu verwechseln.
Eigener Ratschlag	Es mÃ¼ÃŸte unbedingt die Etikettenfarbe verÃ¤ndert werden. Leider ist dies in der ISO Norm nicht vorgesehen, sodass wenig Hoffnung besteht, dass sich dieses Ereignis in Zukunft nicht wiederholt

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen)	Vor jeder Medikamentengabe sollte die 5-R-Regel angewendet werden.
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)	Ein wichtiger Schritt beim Management eines Zwischenfalles ist die AufklÃ¤rung des Patienten. Dies wurde hier vorbildlich gehandhabt.
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)	Farblich gekennzeichnete Medikamentenaufkleber erleichtern uns den Griff zur richtigen Spritze. Bei Ã¤hnlichen Farben ist ein genaues Lesen der Beschriftung unumgÃ¤nglich.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material Alle Kategorien Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit ·

Maßnahmen zum Fallbericht