Ereignisbericht lesen

    



 Medikamentenverwechslung: Cephazolin - OxytocinRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Zur Sectio wird wie √ľblich Oxytocin und ein Antibiotikum vorbereitet. Oxytocin in 100 ml-NaCl-Fl√§schchen, Antibiotika in 100 ml-Original-Fl√§schchen. An√§sthesiepflege h√§ngt im Einleitungsraum Oxytocin statt Antibiose an. Patientin bekommt Wehen. Nach CTG wird beschleunigt mit ITN/RSI (anstatt Spinalan√§sthesie) die Sectio durchgef√ľhrt Die Narkose gelingt problemlos. Schlagwörter
Anästhesie
Allgemeinanästhesie
Geburtshilfliche Anästhesie/Frauenheilkunde
Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Gynäkologie
Geburtshilfe
Section / Notsectio
Krankenhaus
OP
Kreißsaal
Patientenverletzung / Gefährdung
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Dokumentation
Beschriftung von Spritzen etc.
Checkliste
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Aus- und Weiterbildung
Einarbeitung
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Jedesmal lesen, was man anhängt. Besser noch Cross-Check, aber Pflegekraft war alleine in Einleitung.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Die Entstehung von Medikamentenfehlgaben k√∂nnen durch die 6 R-Regel (richtiger Patient-richtiges Medikament-richtige Dosis-richtige Uhrzeit-richtige Applikationsart-richtige Dokumentation) verringert werden. Die Durchf√ľhrung der Regel nimmt nur wenig Zeit in Anspruch, hilft jedoch Fehlgaben effektiv zu verhindern.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Alle Flaschen, denen Medikamente hinzugef√ľgt werden, m√ľssen beschriftet werden.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)
Alle Medikamente werden an einem Platz gelagert. Ein Medikament wird erst im späteren Verlauf benötigt. Vielleicht könnte die Verwechslungsgefahr reduziert werden, wenn das erst später benötigte Medikament etwas seitlich positioniert wird.

beitragender Faktor
Positionierung, Aufbewahrung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Beide Medikamente warn in 100 ml Flaschen gelöst. Die gleiche Größe der Flaschen erhöht das Verwechslungsrisiko zusätzlich.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · Organisation · organisationale Strukturen · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Positionierung, Aufbewahrung · Positionierung, Aufbewahrung ·