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medizinische Schlagwörter		Patientenverletzung / Gefährdung Medikamente / Substanzen / Infusionen Ãœber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Infektionen und Hygiene Personalverletzung, -Gefährdung Labor Herz / Gefäße / Kreislauf unbeabsichtigte Medikamentengabe Reanimation Bildgebungen Lunge / Atemwege Medikamentenbezeichnung nach / bei Interventionen respiratorische Insuffizienz Kreislaufinstabilit Beatmung Nebenwirkungen Beatmung Atemweg Medikamentenzubereitung Kopf Gefäßzugänge Blutung Isolation Periphervenös Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit Abdomen, GI-Trakt Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Zentralvenös Fixierung von Material etc. Polytrauma Lagerung Allergien Transfusionen Durchgangssyndrom/Delirium Atemdepression Hyper- und Hypotonie Extremitäten Patientenfixierung Aspiration schwieriger Atemweg Blutzucker Dislokationen/Diskonnektionen Intubation Blutprodukte Reinigung von Betten etc. zentralvenös / periphervenös Arteriell EKG Tachykardie /-arrhythmie Rückenmarknah Wechselwirkungen Pat.-Sturz Elektrolytstörung Pat.-Umlagerung Verletzung Sturz von OP-Tisch, Bett Wund- und sonstige Drainagen Pneumothorax Blutgruppenbestimmung Atemweg Akutes Abdomen COVID-19 (SARS-CoV-2) Krampfanfall Sepsis Gerinnungsfaktoren Urogenitaltrakt Mikrobiologie / Screenings Wundinfektion Bradykardie /-arrhythmie Zentrales Nervensystem Andere Katheter und Drainagen Trachealkanülenwechsel Sonden Erbrechen Nervensystem Peripher/lokale Infiltration Temperaturerhalt Chemotherapie Inkompatibilitäten Herzinfarkt Blutentnahme Monitoring DK/Wund- u.sonst. Drainagen Blutgananalyse Bronchoskopie Verbandswechsel akzidentelle Extubation Lagerungsschaden Hirndruck Wandanschlüsse (O2, ...) Pneumonie Anlage Regionalanästhesie Stamm, Rumpf Kompartmentsyndrom, Minderperfusion Lagerung für spezielle OP`s Endoskopie Thoraxdraianagen Blasenkatheter AP-Symptomatik Arrhythmie NIV-Beatmung RSI intraoss Verbrennung Bronchospasmus Verbände Bauchtücher Hemisymptomatik Bauchlagerung Hypothermie Lähmung Leber Verbrennung Augenverletzung arteriell i.v.-Regionalanästhesie Rückenmarknah / peripher Untersuchungsergebnisse / Diagnostik Laryngospasmus Zahnstatus Peripheres Nervensystem Kompressionsstrümpfe Autotransfusionen Hyperthermie / MH Blockbilder (SA-Block, AV-Block etc) Darmrohr Intraabdominelle Messung Organsysteme
Geräte / Technik / Material		Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte Katheter, Hilfsmittel, Material  Monitoring Sonstige Geräte  Beatmung (Geräte und Zubehör) Perfusoren / Infusionspumpen Rettungsmittel (Boden,Luft) Beatmungssysteme Betten Alarmgrenzen / Alarmfunktionen Transportbeatmungsger Tragen / OP-Tisch RR-Messung (Intervall, Art, ...) O2-Anschlüsse und -Flaschen OP-Sieb Patienten-Wäsche Beatmungsbeutel Infusionen und Systeme Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) Perfusorspritzen und -leitungen EKG (Ableitung etc..) Defibrillator Venenverweilkanülen Absaugung Narkosebeatmungsger Trachealkanülen Laryngoskop 3-Wege-Hähne Mundschutz, Schutzkleidung, Handschuhe Organersatzverfahren Dialyse- Hämofiltrationsgeräte Narkosegasverdampfer Telemetrie Reanimationsdevice Fiberoptik BGA-Geräte Desinfektionsmittelspender Reanimationseinheit Ãœberleitkanülen Cellsaver NIV-Maske HLM EEG Geräte / Ausrüstung / Material Wärmedecken mechanische Reanimationshilfen (LUKAS, AutoPULS, ...) Herzschrittmacher / AICD
Organisatorisches		Informationsfluss Koordination Organisationale Strukturen Alarmierung Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Arbeitsbelastung, -stunden Ãœbergabe Personalverteilung Verständlichkeit / Ausdrucksweise Personalmangel Ãœbertragungsfehler Computer  Checkliste Medikamente Lagerung med. Equipment Patientenwechsel Beschriftung von Spritzen etc. Verwechslung Patient / Seite Anamnese Platzmangel Patientenidentifikation Prämedikationsprotokoll Verwechslung Unterlagen Unleserlichkeit Notfallgeräte (Defi, ...) Perfusoren / Infusomaten Verwechslung Pat.-Bett Bilanzierung Organisatorisches
Administratives		Leitlinien / SOPs Zuständigkeit Aus- und Weiterbildung Parallelnarkosen und -behandlung Einarbeitung Geräteeinweisung Administration / Standards
Auswahl		Ausgewählte Kategorie aus Schlagwortwolke: Personalmangel

Fallnummer	Falltitel	Status	lesen
5306	Wechsel Noradrenalin-Perfusor
4924	Auslagerung von Patienten auf fachfremde Station
4808	Prämedikation bei Notfall
4425	Muttermilchverwechslung
4067	Aufnahme
4050	ZVK Ziehen im Sitzen
3983	Zu hohe Infusionsmenge
3346	Versorgung Patienten, Ãœberwachung nach Coro
3141	Unterbrochene Katecholamininfusion
2982	Patient synkopiert
2956	Akuter Krankheitsausfall auf Station
2916	Frisch operierte Patienten in schmutzigen Betten.
2888	Gestose mit Lungenödem
2876	Betten werden nicht geputzt
2828	Alkoholisierter aggressiver Patient
2827	Alkoholintox auf Normalstation
2825	Spritze mit Medikament versehentlich bei mehreren Patienten benutzt
2821	Personal ist völlig überlastet
2811	Namensverwechslung
2796	Verschlechterung des Zustandes eines adipöser Patient wegen fehlender Übergabe von Laborwerte
2792	Organisation von Kontrastmittel für CT-Untersuchung führt zu Verzögerung in der Diagnostik
2784	Reinigungskraft im Kreissaal nicht erschienen
2766	Kinderstation: Bei hohem Arbeitsaufwand bei einer Medikation Ãœberdosis aufgezogen
2741	Organisation auf Station / Servicequalität für Patienten
2739	Leerstehende (halbe) Stationen bei gleichzeitig Bettenmangel auf anderen Stationen, unzureichende Betreuung
2738	Chaos in der Schrankbelegung
2736	Langes warten bei Notfalleingriffen
2735	Ungenügende OP-Vorbereitung
2733	OP-Kapazität im Bereitschaftsdienst
2727	Deutliche Verzögerung durch Unterbesetzung auf Station
2724	Luftembolie ZVK Diskonnektion Personalmangel Patientenschaden
2716	Änderung der Personalstrukturen im Pflegebereich
2715	Patientenverwechslung bei Antibiotikagabe
2706	Personelle Überlastungssituation im Kreißsaal
2677	Sterben im Krankenhaus
2670	Ambulanz möchte nicht aufnehmen
2667	Unterbesetzung Intensivstation
2635	Stürze von Patienten
2579	Sedierung unterdosiert bei falschem Gewicht
2578	Patientenverwechslung
2557	Bluttransfusion. Sicherheit durch regelmäßige RR Kontrolle gewährleistet?
2544	Anordnungen nicht umgesetzt
2529	Patientenübernahme vom OP auf die Intensivstation
2326	Verzögerte Aufnahme eines Intensivpatienten
2283	Abwesenheit des Stationsarztes von einer Intensivstation durch Röntgenaufnahmen
2266	Patient rutscht unbeaufsichtigt im OP-Vorraum vom OP-Tisch
2213	Krankengymnastik nicht durchgeführt bei Personalengpass
2181	Tresenbesetzung in der Notaufnahme
2175	Aufnahmestation kann nachts keine Patienten überwachen
2174	Verfügbarkeit eines Oberarzts auf Intensivstation
2157	Patienten warten lange in der Notaufnahme
2145	Betten werden am Wochenende nicht gereinigt
2113	Ambulante Transfusionen in der Notaufnahme
2108	Fehlende Blutkonserven bei Elektiv-OP
2106	Überschreitung der OP-Kapazität
2102	Patient nach hoher Schmerzmittelgabe auf Normalstation
2097	Verlegung in ein anderes Krankenhaus nach Bolus-Ereignis
2053	Entwicklung Röntgenbild auf Intensivstation
2038	Patienten in fachfremden Stationen untergebracht
2030	Emotionale Wirkung auf Personal von Führungsentscheidung
2021	Antibiotikagabe in zentraler Notaufnahme
2019	Fehlende Ãœberwachung eines instabilen Patienten
2014	Zwangssedierung/ Ãœbernahme von Notarzt
2011	Schwangeres Personal auf Intensivstation
2003	Keine Berücksichtigung der vorhandenen Ressourcen
1999	Hypoglykämie erst verzögert gemessen bei fehlendem Blutzuckermessgerät
1922	Reinigung der Patientenzimmer
1903	Medikamentengabe
1856	Organisation Notfallsectio
1838	Belegung der IMC-Station
1837	Ambulante Kardioversionen
1831	Zuständigkeit für Sortierung und Bereitstellung von Patientenakten für Kodierung
1811	OP Organisator mit mehreren wichtigen Aufgaben gleichzeitig
1704	Akute Hirnblutung
1669	MRSA-Patient-I
1625	Heparingabe trotz dokumentierter heparininduzierter Thrombozytopenie (HIT 2)
1573	Verwechslung von Patientenbetten im Aufwachraum
1567	Einarbeitung einer Zeitarbeitskraft für eine andere Station
1557	Patient (nicht voll orientiert) fällt beinahe von der Patientenliege
1554	Patient nach Herzkatheter wird auf Normalstation kreislaufinstabil
1546	Kommunikationsprobleme bei der Versorgung eines Polytraumas
1485	Unerkannter Sättigungsabfall auf der Intensivstation
1430	Schlecht aufgefüllte Material- und Infusionsschränke führen zu Zeitverzögerungen beim Notfall
1418	Hypoxie + Bradycardie bei ausgestellten Monitor-Alarmen und Propofol-Gabe
1410	Notfallverlegung außerhalb Regelarbeitszeit
1295	Patiententransport
1185	Ungenaue Ein-Ausfuhrkontrolle
1181	Hygieneeinhaltung
1179	Katecholamingabe auf periphere Station
1095	Akuter Personalmangel
1047	Unzureichende Überwachung eines Patienten wegen Arbeitsüberlastung
1040	Bettenmanagement
1039	Kurze Ruhezeiten im Bereitschaftsdienst führen zu Übermüdung
1030	Notfall während Routineprogramm führt zu personellen Engpässen
1029	Patientenkleber mit falscher Zimmernummer auf der Medikamentenschachtel
941	Patient rutscht vom Operationstisch
860	Überdosierung von Anästhetika durch wechselnde Angaben (ml, mg) durch den Anästhesisten
858	Medikamentenverwechslung Glucoseinfusion und Morphinhydrochlorid (beim "Bekleben" im Laminar air flow vertauscht)
832	unzureichende präoperative Diagnostik
789	Unbemerkte Hypoglykämie durch mangelnde Personalkapazität
732	Patient der sehr ruhig ist, geht im überhöhtem Arbeitsaufwand unter
730	hohe Arbeitsbelastung
667	Steriles Arbeiten erschwert umzusetzen bei hohem Arbeitsaufkommen
605	Analgesie bei Narkoseführung
568	Gefahr der Medikamentenverwechslung
553	Patient stürzt von Liege
472	allgemeiner Zeitdruck im OP
362	Schwierige Personalsituation bei Interhospitaltransfer
322	mangelnde Kontrolle der PDK und Katheterinfektionen
270	Plötzlicher Monitorausfall ohne Vorwarnung bei interventioneller Gefäß-OP in Vollnarkose
221	Unnötige BZ-Schwankungen auf Intensivstation
214	Fehlender Augenschutz während Kraniotomie
172	Atemstillstand nach zuviel Opiatgabe
153	Konzentrationsmangel nach über 16h durchgehendem Notarztdienst
149	reduzierte Leistungsfähigkeit im Dienst
128	keine Mittagspausen in der Anästhesie
126	Unbemerkte Diskonnektion eines ZVK mit Blutverlust
95	Eins nach dem andern - Parallelnarkose - Einleitung bei Kind?
88	Patient nach Gastroskopie massiv kreislaufinstabil.
60	Kindernarkose bei erkältetem Baby im Dienst
23	Zeitverlust bei akuter Blutung & Ausfall Transportbeatmungsgerät
22	mangelnde 'Manpower' und Organisation / Information

Jeder Fallbericht kann jedweder Quelle entstammen, muss sich also weder zeitlich aktuell, noch örtlich an einer beteiligten Institution abgespielt haben. Es kann sich genauso gut um einen Bericht aus der Literatur, von Kongressen oder persönlichen Mitteilungen handeln.