Ereignisbericht lesen

    



 irrtümliche Vollheparinisierung während HerzOPRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeOperateure und Anästhesist persönlich sehr gut bekannt. Gute freundschaftliche Kommunikation, gleicher Vorname von Hauptoperateur und Anästhesist. Zur Präparation der Arteria mammaria wird der OP-Tisch maximal erhöht, um gute OP Bedingungen für den Operateur zu schaffen, Das Anästhesietuch ist dadurch auf einer Höhe von 2,30 m
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Im Zuge einer Herzoperation spricht die Assistenz des Operateurs laut aus: ""Vorname, geben wir jetzt das Heparin"". Der Anästhesist, der auf seinen Namen reagiert dreht sich um, bestätigt dies mit ""Ja"" und verabreicht das Heparin. Nach Verabreichung sagt er laut in den Raum: Heparin verabreicht. Daraufhin eine bestürzte Antwort des Operateurs: das war viel zu früh. Durch sorgfältige OP-technik entstand dem Patienten kein Schaden. Hinter dem Vorhang hatte die Assistenz mit dem Operateur Sichtkontakt und dieser schüttelte auf die als Frage gemeinte Feststellung ""Vorname, geben wir jetzt das Heparin"" den Kopf. Dies konnte der Anästhesist aber nicht sehen, und er interpretierte die Nennung seines Vornamens als Auftrag das Heparin zu verabreichen. Die Bestätigung hörte kein Operateur."Schlagwörter
Kardio-/Thoraxanästhesie
intraoperativ
Über- Unterdosierung
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Vollzugsmeldung der Verabreichung und somit erneute Möglichkeit der Informationsübertragung
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 "fehlender Sichtkontakt,persönliche Bekanntschaft und Anreden mit dem (gleichen) Vornamen

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Prioritäten dynamisch · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · verbale Kommunikation · Führung / Koordination · Teamkultur · 
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