| Ereignisbericht lesen |
|
 Unbemerkt fehlerhafte ZVK-Anlage bei einem Kleinkind | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Kleinkind mit schwerem Atemwegsinfekt und dadurch maskierter Unterbauchbeschwerden wird zur Laparoskopie angemeldet. Die behandelnde Abteilung "wünscht" sich zusätzlich zur Operation noch die Anlage eines zentralen Venenkatheters, da dieser für die weitere Therapie erforderlich sei. | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Nach (problemloser) Einleitung einer Allgemeinanästhesie in RSI-Technik (da nicht nüchternes Kind). Schwierige Venenpunktion,durch den erfahrensten Kollegen, die nach mehreren Versuchen (unter anderem unter sonografischer Kontrolle) schließlich gelingt. Vorschieben des ZVK´s und Lagekontrolle via Alphacard. Nach EKG-Kontrolle ergibt sich ein Abstand Haut-ZVK-Spitze von 6 cm. Distaler Schenkel wird aspiriert (regelrechter Blutrückfluss), nachfolgend Fixierung des Katheters via Hautnaht. Am nächsten Tag respiratorische Verschlechterung, außerdem fällt eine Schwellung an der Halsseite auf an der der ZVK liegt. Daraufhin Schutzintubation des Patienten und Anlage einer Bülaudrainage. Es zeigt sich ein Infusothorax (Infusat aus der Bülaudrainage). Bei Kontrolle des liegenden ZVK zeigt sich, dass nur der distale Schenkel aspirabel ist. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Kinderanästhesie Krankenhaus OP Einleitung Zentralvenös Patientenverletzung / Gefährdung Pneumothorax Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Gut war, dass man im Team die Frage nach der besten Expertise bezüglich der ZVK-Anlage gefragt hat und danach die Aufgabe vergeben hat. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
||||
| Eigener Ratschlag | Leider wurde ein wichtiges Prinzip nicht befolgt, nämlich nach Anlage eines zentralen Venenkatheres alle! Schenkel zu aspirieren und damit zu kontrollieren. Möglicherweise hat man sich durch die Alphacard-Kontrolle (die im Prinzip eindeutig war) verleiten lassen an eine für alle Schenkel regelrechte Lage zu glauben. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Sonographie und Alphacard sind alternative Kontrollmöglichkeiten zur ZVK-Anlage. Ein wesentlicher Grundsatz vor dem Befahren des Katheters ist das aspirieren aller Lumen. Mit dieser Maßnahme kann man sich versichern, dass alle Lumen intravasal liegen. | |
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Patient benötigt zur weiteren Therapie einen zentralen Venenkatheter. | |
Sicherheitskultur - (Organisation) |
Die Anlage des Katheters wurde unter sonographischer und Alphacard Kontrolle durchgeführt. Trotz dieser Hilfsmittel kam es zur Fehllage. | |
Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung) |
Die Maßnahme wurde von dem Kollegen mit der besten Expertise durchgeführt. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
