Ereignisbericht lesen

    



 Antibiose überdosiertRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPat hat V.a. Infektion, Zustand stabil
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient bekommt Antibiose, bei der Spiegelabnahme fiel auf, das der Medikamentenspiegel zu hoch ist, darum wurde die Dosis reduziert. Die betreuende Pflegekraft hatte das Antibiotika schon aufgezogen, und hat darum das Volumen (mit der reduzierten Dosis ) in den Perfusor eingegeben. Ich hörte nur den Zuruf das der Perfusor aus kann, aber nicht das das Volumen eingespeichert ist. Ich startet den Perfusor wieder in der Annahme das der Patient die ganze Medikamentenspritze benötigt. Die betreuende Pflegekraft stellte dann beim Alarmieren des Perfusors fest das fast alles verabreicht wurde. Es wurde versuchte den Zugang zu aspirieren, dies hat leider nicht funktioniert. Patient erhielt dadurch zuviel Antibiose. Schlagwörter
Krankenhaus
Patientenverletzung / Gefährdung
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Ãœber- Unterdosierung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Medikamentenbezeichnung
Perfusoren / Infusionspumpen
Dokumentation
Beschriftung von Spritzen etc.
Organisationale Strukturen
Alarmierung
Informationsfluss
Ãœbergabe
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Zuständigkeit
Parallelnarkosen und -behandlung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Erst zuhören, dann den Auftrag ausführen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Im Alltag kommt es immer wieder vor, dass Dosierungen rückwirkend geändert werden. Dies gehört zu unserer täglichen Arbeit. In dieser Meldung war ein Medikament angeordnet, von dem regelmäßig Spiegel bestimmt wurden. Die Pflegekraft hatte die angeordnete Dosierung bereits aufgezogen, als das Ergebnis des Medikamentenspiegels übermittelt wurde. Aufgrund des Medikamentenspiegels wurde die Dosis verringert. Um das aufgezogene Medikament nicht verwerfen zu müssen, wurde zur Applikation ein Volumenalarm in den Perfusor eingegeben. Dieses Vorgehen ist sowohl aus wirtschaftlichen Gründen gut nachvollziehbar. Man spart sowohl Arbeitszeit, als auch Materialkosten. Allerdings birgt das Vorgehen Risiken in sich, wie diese Meldung zeigt. Vielleicht könnte man den Arbeitsablauf dahingehend verändern, dass Medikamente welche erst nach Spiegelbestimmungen appliziert werden vorbereitet werden, wenn das Ergebnis vorliegt. Jede Pflegekraft betreut ihre Patienten, Therapieänderungen werden von ihr durchgeführt. Da es im Alltag nicht möglich ist jede Änderung mit allen Kollegen zu kommunizieren ist es wichtig, bei Unklarheiten nachzufragen. Das Team unterstützt sich im Alltag gegenseitig. Ein Kollege hat auf den Alarm reagiert. Allerdings hat der Faktor Mensch das beenden des Perfusors verhindert. Den Zuruf der zuständigen Pflegekraft wurde gehört, aber nicht umgesetzt. Dies kann unterschiedlichsten Gründen geschuldet sein, z.B,: Ablenkung durch einen anderen Zuruf, Telefonate, Fragen durch Angehörige oder eine hohe Arbeitsbelastung begünstigen die Fehlerentstehung. Das menschliche Gehirn kann nicht alles leisten. Mit dem Hilfsmittel der geschlossenen Kommunikation kann diese Fehlerquelle reduziert werden.
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