Ereignisbericht lesen

    



 Gabe von peroraler Midazolam-L√∂sung intraven√∂s durch unbeschriftete SpritzeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandKeine Beschwerden.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Pr√§operative Tropfanlage. Dabei auf Untersuchungsliege versehentlich die bereits gef√ľllte Spritze mit peroraler Midazolam-L√∂sung zugereicht, die dem Kind kurz vor OP p.o. verabreicht werden sollte anstelle von NaCl 0.9%. Kind bei Tropfanlage sehr wehrhaft, deswegen keine Kontrolle des Inhaltes vor dem Spritzen. Statt NaCl 0,9 % wurde perorale Midazolam-L√∂sung verabreicht.Schlagwörter
Pädiatrie
Krankenhaus
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Dokumentation
Beschriftung von Spritzen etc.
Arbeitsbelastung, -stunden
Lagerung med. Equipment
Medikamente
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Da der Patient gleich eine typische Reaktion auf Midazolam zeigte, fiel die versehentliche Gabe sofort auf und der Patient wurde sofort an eine Überwachung angeschlossen. Diese verlief stets unauffällig. Aufgrund der Gabe einer unsterilen Lösung einmalige Gabe einer Antibiose.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Spritze unbeschriftet, Beschriftung nur auf Verpackung. Keine R√ľcksprache √ľber Inhalt der Spritze.
Eigener Ratschlag Direkte Beschriftung auf der Spritze, unterschiedliche Spritzenformen f√ľr i.v.- und orale Medikamente.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Vor jeder Medikamentengabe sollte man die 5-R-Regel beachten. Auch oder gerade bei unruhigen Patienten ist ein genauer Check der Medikamente erforderlich.

beitragender Faktor
Positionierung, Aufbewahrung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Hier lagen Spritzen f√ľr unterschiedliche Applikationswege nahe beieinander. Eine r√§umliche Trennung und gegebenenfalls verschiedene Spritzentypen f√ľr die unterschiedlichen Applikationswege k√∂nnen hier hilfreich sein.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Positionierung, Aufbewahrung · Positionierung, Aufbewahrung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht