Ereignisbericht lesen

    



 Toilettentür verkeilt mit Zimmertür Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient ist im Zimmer vor dem Bad gestürzt und war fraglich bewusstlos. Pflegekräfte konnten jedoch nicht ins Zimmer, da die Zimmertüre sich in die offene Badtüre verkeilt hatte und der Patient direkt vor der Badezimmertür lag und die Zimmertür dadurch nicht geöffnet werden konnte. Die Mitpatienten waren alle bettlägerig. Nach einigen Minuten schreien von seiten der Pflegekräfte hat der am Boden liegende Patient wieder reagiert, konnte etwas zur Seite rutschen und somit konnte von außen irgendwie die Zimmertüre geöffnet werden. Schlagwörter
Normalstation
Pat.-Sturz
Patientenverletzung / Gefährdung
Alarmierung
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Badezimmertüre zur anderen Seite öffnen, um ein verkeilen der Türen zu vermeiden
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.