Ereignisbericht lesen |
Entwicklung Röntgenbild auf Intensivstation | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient mit Sepsis | |||
Wichtige Begleitumstände | Außerhalb der Regelarbeitszeit muss der Arzt grundsätzlich die Station verlassen um Röntgenplatten zu löschen und die Bilder zu entwickeln. Hilfe durch MTA ist nicht vorgesehen. Längere Abwesenheit für jedes Röntgenbild . | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Akute respiratorische Verschlechterung, deswegen Röntgen Thorax indiziert. Arzt war in kritischer Situation mehrere Minuten unterwegs. Angeforderte Hilfe durch MTA war trotz Bitte zur Mithilfe nicht möglich. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Pädiatrie Krankenhaus Organisationale Strukturen Personalmangel Personalverteilung Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
nichts. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Einziger anwesender Arzt muss die Station verlassen, obwohl der Patient kritisch krank ist | |||
Eigener Ratschlag | Anfertigung der Röntgenbilder durch MTA | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Der betreuende Arzt muss die Station verlassen um das Röntgenbild zu entwickeln. In dieser Zeit befindet sich kein Arzt auf der Station. Durch eine Veränderung der Zuständigkeit, die MTA holt immer die Röntgenplatten ab und entwickelt sie, könnte eine kontinuierliche Arztbesetzung gewährleistet werden. Alternativ wäre die Beschaffung einer Entwicklerstation auf der Station vorstellbar. Der Arzt bräuchte dann die Station auch nicht mehr zu verlassen und wüsste zudem noch, wann sein Röntgenbild fertig ist und er es anschauen kann. Beide Lösungsmöglichkeiten hätten den Vorteil, dass die Pflegekräfte in der eventuell kritischen Situation nicht alleine zurückbleiben und der ärztliche Kollege die Zeit, die er für den Weg in die Radiologie benötigt zur Patientenversorgung nutzen könnte. Die Patientensicherheit und die Mitarbeiterzufriedenheit könnten erhöht werden. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor Organisation - (Organisation) |
Die bestehende Struktur sieht keine Zusammenarbeit mit der MTA vor. | |
beitragender Faktor organisationale Strukturen - (Organisation) |
Der zuständige Arzt muß die Station für mehrere Minuten verlassen um das Bild zu entwickeln. | |
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation) |
Durch eine Änderung der Zuständigkeit, würde durch die kontinuierliche Anwesenheit des Arztes die Patientensicherheit erhöhen. | |
beitragender Faktor Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung) |
Außerhalb der Regelarbeitszeit befindet sich nur ein Arzt auf Station. | |
beitragender Faktor Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung) |
In der Akutsituation verlässt der Arzt zum Entwickeln des Bildes die Station, das Pflegepersonal bleibt längere Zeit ohne ärztlichen Kollegen zurück. Dadurch erhöht sich psychische und physische Belastung aller Mitarbeiter. | |
beitragender Faktor Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung) |
Während der Abwesenheit auf Station kann der Arzt anfallende Tätigkeiten und Notfallmaßnahmen nicht zeitnah erledigen. | |
beitragender Faktor Team- Unterstützung - (Team und soziale Faktoren) |
Die MTA konnte das restliche Team nicht unterstützen, | |
Hauptkategorien· 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-für-10-Minuten) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · Organisation · Organisation · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Arbeitsumgebung · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren · Team- Unterstützung · Team- Unterstützung · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |