Ereignisbericht lesen

    



 Dosierung Misoprostol verwechseltRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustandunbeeinträchtigt, gut
Wichtige BegleitumständeHoher Arbeitsaufwand, viele Geburten gleichzeitig zu betreuen
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei einer Schwangeren bestand die Indikation zur Geburtseinleitung, es war ein Einleitungsversuch mit Misoprostol vereinbart. Die Schwangere wartete auf ihre Tablette. Die Hebammen/Ärzte hatten mehrere Geburten gleichzeitig zu betreuen und waren nicht abkömmlich. Um der Patientin weitere Wartezeit zu ersparen, wurde ein Auszubildender beauftragt, die Tablette aus dem Medikamentenschrank zu holen und der Schwangeren zu geben. In dem Schrank werden 2 verschiedene Dosierungen des Medikament bevorratet. Die Dosis welche üblicherweise zur Geburtseinleitung verwendeten wird, sowie Tabletten mit einer wesentlich höhere Dosierung (postpartale Atonie). Der Auszubildende holte eine Tablette mit der höheren Dosierung und gab sie der Schwangeren, welche sie einnahm. Die Frau entwickelte zunächst keine Wehen. Als sie nach ca. 2 Stunden die nächste Tablette erhalten sollte, dieses Mal von einer Hebamme und in der korrekten Dosierung, fiel der Schwangeren selbst auf, dass die Tablette jetzt anders aussah. Die Hebamme schaltete sofort, und die Schwangere bekam keine weitere Dosis. Einige Stunden später bekam sie ohne weitere Einleitung Wehen und entband komplikationslos.
Schlagwörter
Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Geburtshilfe
Kreißsaal
Patientenverletzung / Gefährdung
Ãœber- Unterdosierung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Lagerung med. Equipment
Medikamente
Aus- und Weiterbildung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Die Hebamme nahm die Schwangere sofort ernst und kümmerte sich. Dadurch erhielt die Frau keine weitere Tablette.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Die Verabreichung von Tabletten wird normalerweise nur von examinierten Pflegekräften/Hebammen/Ärzten durchgeführt und dies sollte in Zukunft auch weiterhin so gehandhabt werden. Außerdem wird seither die Schachtel mit den höher dosierten-Tabletten gekennzeichnet: "Cave, nicht für Einleitung".
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen		 Medikamentenverwechslungen gehören zu den häufigsten Zwischenfällen in der Medizin. Um diese Verwechslungen zu minimieren empfehlen wir die Durchführung der 6-R-Regel( Richtiges Medikament-richtige Dosierung-richtiger Patient-richtige Uhrzeit-richtige Appliksationsart-richtige Dokumentation). Diese Maßnahme nimmt nur sehr wenig Zeit in Anspruch, erhöht die Patientensicherheit jedoch enorm.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst		 Es werden im Kreisssaal unterschiedliche Misoprostol-Dosierungen vorgehalten, die unterschiedlich zum Einsatz kommen.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Schwangere soll zur Einleitung ihrere Geburt Misoprostol erhalten. Da man der Schwangeren eine noch längere Wartezeit ersparen möchte wird ein Auszubildender mit dieser Aufgabe betraut.

beitragender Faktor
Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung)		 Es waren zu dieser Zeit mehrere Geburten zeitgleich zu betreuen. Das gesamte Personal war gebunden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht