Ereignisbericht lesen

    



 Defektes Kaltlichtkabel am Bronchoskopwagen bei Can't intubate, can't ventilate-PatientRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient hypoxisch bei Notfallverlegung aus auswärtiger Klinik
Wichtige BegleitumständePatient konnte in auswärtiger Klinik weder intubiert noch ventiliert werden, mittlerweile tief komatös, hypoxisch
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

o.g.Patient wird notfallmäßig nach frustranem Intubationsversuch zu uns in den OP verlegt. Bei der Vorbereitung des Notfall-Equipments fällt auf, dass das einzige Kaltlichtkabel auf dem Bronchoskopwagen nicht funktionsfähig ist, da das Gewindestück, mit dem das Kabel an der Kaltlichtquelle befestigt wird, vom Kabel getrennt wurde. Nur mühsam gelingt es, das Gewindestück mittels einer Kanüle kurz vor Eintreffen des Patienten notdürftig zu adaptieren.Schlagwörter
Kopf (Augen, HNO, MKG)
OP
Sonstige Geräte
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Bronchoskop wird letztendlich nicht benötigt, da Patient sofort nottracheotomiert wird.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Notfallequipment bei höchstgefährdetem Patienten nicht einsatzklar
Eigener Ratschlag Besonders Notfalleinrichtungen, -geräte und sonstiges Equipment sind ständig zu kontrollieren und vor allem nach Gebrauch in ordnungsgemäßem Zustand zu hinterlassen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Grundsätzlich sollte ein Arbeitsplatz so verlassen werden, dass jederzeit, v.a. im Notfall, die Geräte funktionieren.

1. Checkliste für erwartet (und ggf. unerwartet) schwierige Intubationen ist sehr zu empfehlen: Was und wer muss dann da sein? Welche Atemwegsalternativen sind da? Welche Priorität - von wenig invasiv nach invasiv - nach einem konsentierten Difficult-Airway-Algorithmus? Allen bekanntmachen - Ärzte, Pflege, evtl. Gerätepflege (GPZ).
2. Außerdem: Es sollte an zentraler Stelle einen Diff.-Airway-Wagen geben (Equipment darauf nach abteilungsinterne Konsens, Brainstorming und Diff.-Airway-Trainingserfahrungen), der - wie ein Defi - jeden Morgen geprüft wird, Batteriencheck / Akkucheck Laryngoskope, Vollständigkeit. Am besten mit Checkliste zum Abhaken, Unterschrift des Testenden.
Da sollte auch ein Bronchoskop drauf sein, das jeweils angeschlatet und getestet werden sollte.
3. Wie werden die Bronchoskope aufbereitet und gelagert? Nach dem Bad / Waschmaschine in ein steriles Tuch gewickelt (also "sauber gelagert") oder in einem Köcher mit steriler Plastikhülle bis zur Optik? Köcherlösung hätte den Vorteil, dass man a) das Bronchoskop durch die durchsichtige Hüller und den durchsichtigen Köcher immer gut sehen könnte (gebogene / geschwungene Optik?), b)jeden Morgen den Bowdenzug prüfen (prüfen, nicht ausleiern :-)) könnte (Bedienteil der Optik ja nicht in steriler Hülle) und c) auch das Kaltlichtkabel zum Testen in die Lichtquelle stecken könnte. d) kommt die hängende Lagerung der Haltbarkeit des Bowdenzugs eher zugute als die zusammengewickelte Lösung im sterilen Tuch. Dann sähe man, ob alles funktioniert (licht von Anfang bis Ende der Optik) und ob alle Anschlussstücke fest sind und nicht auseinanderfallen.
Wenn in diesem geschilderten Fall das Kabel das Problem war, müsste das Problem ja eigentlich vor / bei dem Aufbereiten aufgefallen sein... Aber wenn halt nicht, dann könnte es beim morgendlichen "Trockentest" erkennbar werden. Man überprüft dann vielleicht aufmerksamer die Verbindungen als man das im Notfall tun kann.
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