Ereignisbericht lesen |
falsches Lösungsmittel | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | intraoperative Blutung | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | unvorhergesehene intraoperative Blutung. Patient ist kreislaufinstabil, erhält Arterenolperfusor, ca 30 min später 1 g Hämokompletan. Dieses wird irrtümlich mit dem noch am Anästhesiewagen stehenden Arterenol(20 mg) aufgelöst, Irrtum wird sofort bemerkt, ein neues Hämokompletan hergerichtet. | Schlagwörter | ||
Anästhesie OP Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Irrtum wurde sofort bemerkt | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | nicht mehr benötigte Medikamente nicht am Narkosewagen stehenlassen | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Mittlerweile haben wir viele Fälle zu Medikamentenverwechslungen in PaSOS. Viele davon werden, wie in diesem Fall, bemerkt, bevor das Medikament appliziert wurde, viele haben trotz Verabreichung keine negativen Auswirkungen auf den Patienten. Aber bei einigen kommt es dann eben doch zum Patientenschaden. Hilfreich zur Vermeidung von Medikamentierungsfehlern ist die 5-R-Regel (richtiger Patient, richtiges Medikament, richtiger Zeitpunkt, richtige Dosis, richtiger Applikationsweg), Beschriftung aller aufgzogenen Medikamente, double check vor Applikation und sicher auch, wie in diesem Fall angeregt, eine größtmögliche Übersichtlichkeit am Arbeitsplatz. | ||
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Maßnahmen zum Fallbericht |