Ereignisbericht lesen |
Hypoxie bei unmöglicher Intubation während Narkoseeinleitung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Patient bereits im Kopf-Hals-Bereich voroperiert | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient kommt zur plastischen Operation im Kopf-Halsbereich. Durch Vor-OP schwierige Intubation vorhersehbar. Normale Einleitung für nasale Intubation, Maskenbeatmung schwierig, aber möglich. 1. Einstellversuch zur Intubation mit Spatel nicht erfolgreich, 2. mit Fiberoptik keine Sicht auf Stimmritze, es kommt kein oder wenig CO2 zurück. Thoraxexkursion gering. Erfahrener Kollege kommt, SaO2 fällt auf unter 90%. Weitere Intubationsversuche frustran, zusätzlich Blutung im Rachen, Sättigung fällt weiter ab, Chirurgen kommen. Nachdem Sättigung nur schwer zu halten ist und auch ein wenig steigt, Entschluss zur Koniotomie durch Chirurgen. Weil der Patient weiterhin schlecht zu beatmen ist, wird die Operation nicht begonnen, Patient wird in den Aufwachraum gebracht. | Schlagwörter | ||
Allgemeinanästhesie Einleitung schwieriger Atemweg respiratorische Insuffizienz Alarmierung Koordination Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Rasches Erscheinen des erfahrenen Kollegen. Rasche Entscheidung zur Koniotomie. Sinnvolle Abklärung, ob OP oder nicht | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Patient hatte laut postoperativem Thorax-Röntgen wahrscheinlich eine Aspirationspneumonie (im Anschluss an Voroperationen) | |||
Eigener Ratschlag | Risikoeinschätzung von Chir + Anästh vor Operation. Genauere anästhesiologische Abklärung vor OP | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Entscheidungshilfen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Führung / Koordination · Kompetenz · |