Ereignisbericht lesen

    



 Hypoxie bei unmöglicher Intubation während NarkoseeinleitungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient bereits im Kopf-Hals-Bereich voroperiert
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kommt zur plastischen Operation im Kopf-Halsbereich. Durch Vor-OP schwierige Intubation vorhersehbar. Normale Einleitung für nasale Intubation, Maskenbeatmung schwierig, aber möglich. 1. Einstellversuch zur Intubation mit Spatel nicht erfolgreich, 2. mit Fiberoptik keine Sicht auf Stimmritze, es kommt kein oder wenig CO2 zurück. Thoraxexkursion gering. Erfahrener Kollege kommt, SaO2 fällt auf unter 90%. Weitere Intubationsversuche frustran, zusätzlich Blutung im Rachen, Sättigung fällt weiter ab, Chirurgen kommen. Nachdem Sättigung nur schwer zu halten ist und auch ein wenig steigt, Entschluss zur Koniotomie durch Chirurgen. Weil der Patient weiterhin schlecht zu beatmen ist, wird die Operation nicht begonnen, Patient wird in den Aufwachraum gebracht.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Einleitung
schwieriger Atemweg
respiratorische Insuffizienz
Alarmierung
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Rasches Erscheinen des erfahrenen Kollegen. Rasche Entscheidung zur Koniotomie. Sinnvolle Abklärung, ob OP oder nicht
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Patient hatte laut postoperativem Thorax-Röntgen wahrscheinlich eine Aspirationspneumonie (im Anschluss an Voroperationen)
Eigener Ratschlag Risikoeinschätzung von Chir + Anästh vor Operation. Genauere anästhesiologische Abklärung vor OP
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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