Ereignisbericht lesen

    



 Versehentliche MehfachgabeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeRoutinebetrieb
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein Patient kommt f√ľr einen allgemeinchirurgischen Eingriff in den OP. W√§hrend der Vorbereitung f√ľr die Narkose wird vom An√§sthesie-Pflegepersonal das √ľbliche Antibiotikum angeh√§ngt. Kurz darauf Narkoseeinleitung. Danach Transport in den Saal. Nach Anschlie√üen des Monitorings verl√§sst das Pflegepersonal den Saal. Nach wenigen Minuten wird der An√§sthesist, der gerade das Protokoll schreibt, zum Mittagessen abgel√∂st. Er berichtet seinem Kollegen kurz √ľber die problemlose Einleitung. Auf die Frage des Operateurs vor OP-Beginn nach der Antibiose, sieht der abl√∂sende An√§sthesist im Protokoll nach, sieht keinen Eintrag und h√§ngt ein weiteres Fl√§schchen an. Schlagwörter
Anästhesie
i.v.-Regionalanästhesie
Allgemeinanästhesie
Krankenhaus
OP
Einleitung
intraoperativ
Medikamente / Substanzen / Infusionen
√úber- Unterdosierung
Dokumentation
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
√úbergabe
Personalverteilung
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

√Ąrztlicher Personalwechsel gleichzeitig mit "Verabschieden" des Pflegepersonals. Keine Kontinuit√§t in schriftlicher Dokumentation und m√ľndlicher √úbergabe. Ziel liegt auf (zu) schnellen Arbeitsabl√§ufen.
Eigener Ratschlag Etwas mehr Zeit lassen. Im Zweifel nachfragen.