Ereignisbericht lesen

    



 Versehentliche MehfachgabeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeRoutinebetrieb
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein Patient kommt für einen allgemeinchirurgischen Eingriff in den OP. Während der Vorbereitung für die Narkose wird vom Anästhesie-Pflegepersonal das übliche Antibiotikum angehängt. Kurz darauf Narkoseeinleitung. Danach Transport in den Saal. Nach Anschließen des Monitorings verlässt das Pflegepersonal den Saal. Nach wenigen Minuten wird der Anästhesist, der gerade das Protokoll schreibt, zum Mittagessen abgelöst. Er berichtet seinem Kollegen kurz über die problemlose Einleitung. Auf die Frage des Operateurs vor OP-Beginn nach der Antibiose, sieht der ablösende Anästhesist im Protokoll nach, sieht keinen Eintrag und hängt ein weiteres Fläschchen an. Schlagwörter
Anästhesie
i.v.-Regionalanästhesie
Allgemeinanästhesie
Krankenhaus
OP
Einleitung
intraoperativ
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Ãœber- Unterdosierung
Dokumentation
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Ãœbergabe
Personalverteilung
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Ärztlicher Personalwechsel gleichzeitig mit "Verabschieden" des Pflegepersonals. Keine Kontinuität in schriftlicher Dokumentation und mündlicher Übergabe. Ziel liegt auf (zu) schnellen Arbeitsabläufen.
Eigener Ratschlag Etwas mehr Zeit lassen. Im Zweifel nachfragen.