Ereignisbericht lesen

    



 Chloralhydrat√ľberdosierungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandElektive MRT-Untersuchung.
Wichtige BegleitumständePsychomotorisch retardiert, daher Planung der Ma√ünahme in Sedierung. H√§ufig zun√§chst Versuch mit Chloralhydrat, nur bei ausbleibendem Erfolg i.v.-Sedierung.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Elektive Aufnahme eines jungen Erwachsenen psychomotorisch retardierten Patienten, der tagesklinisch eine MRT-Untersuchung bekommen sollte. Auf Wunsch des Patienten und dessen Angeh√∂rigen wurde die Ma√ünahme in Sedierung geplant. Zur Sedierung wurde Chloralhydrat in einer Menge von ~100 mg/kgKG p.o. verabreicht, dabei wurde jedoch nicht auf die maximale Einzeldosis bei Erwachsenen geachtet. Trotz hoher Dosis war der Patient bei der Untersuchung nicht ruhig, so dass noch zus√§tzlich Midazolam verabreicht wurde. Ca. 1-2 Stunden nach der Untersuchung war der Patient zun√§chst wach, bevor er sekund√§r wieder eintr√ľbte und offensichtlich bei Bewusstsein eingeschr√§nkte Reaktionen auf sein Umfeld bot. Kardiorespiratorisch war der Patient jederzeit stabil. Im weiteren Verlauf war der Patient nach weiteren 2 Stunden wieder voll orientiert und zeigte ein f√ľr die Angeh√∂rigen gewohntes normales Verhalten. Nach einer √úberwachung ohne Auff√§lligkeiten konnte der Patient entlassen werden.Schlagwörter
Anästhesie
Krankenhaus
Ambulanzen / Funktionsbereiche
MRT
Medikamente / Substanzen / Infusionen
√úber- Unterdosierung
Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Durch eine regelhaft kontinuierliche Überwachung nach Sedierungsmaßnahmen konnten zumindest respiratorische Probleme erfasst und damit in diesem Fall ausgeschlossen werden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Bei der Medikamentenverordnung durch den ärztlichen Dienst lediglich Orientierung am Gewicht des Patienten, ohne Beachtung der empfohlenen Maximaldosis. - Durch scheinbar verzögerte Resorption des Chloralhydrat und weiter bestehenden Unruhe bei der Untersuchung wurde zusätzlich erschwerend noch Midazolam i.v. verabreicht.
Eigener Ratschlag Bei der Verordnung von Medikamenten, insbesondere von Sedativa sollte bei allen Patienten die Maximaldosis f√ľr Einzelgaben bzw. Tagesh√∂chstdosen ber√ľcksichtigt werden. - Dosierungskontrolle im Verantwortungsbereich der √Ąrzteschaft. Bei regelm√§√üig eingesetzten Medikamenten sollte auch dem Pflegepersonal die Maximaldosis gel√§ufig sein, um √Ąrzte auf eine √úberdosierung hinzuweisen..
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
mentale, psychische Faktoren - (Patient)
Die psychische Verfassung dieses Patienten (√§ngstlich, unruhig...) was sicherlich ein wichtiger beitragender Faktor f√ľr die √úberdosierung.

beitragender Faktor
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung)
Der Patient hat verz√∂gert auf die Medikamentengabe reagiert, deswegen wurde nochmals eine Dosis nachgegeben. Dies ist ein Umstand, der sehr oft auftritt. Es wird ein Medikament verabreicht, man wartet gespannt auf die Wirkung, die erst mal nicht in dem erwarteten Ausmass eintritt. Hier kommt evtl. noch der Zeitdruck von aussen hinzu, wie z.B.: es warten noch viele Patienten auf diese Untersuchung etc. Aus diesen Gr√ľnden kann es passieren, da√ü man schneller die Entscheidung f√ľr eine zus√§tzliche Medikamentengabe trifft.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Setze Priorit√§ten dynamisch · Mobilisiere alle verf√ľgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · mentale, psychische Faktoren · mentale, psychische Faktoren · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren · F√ľhrung / Koordination · Kompetenz · 
 Maßnahmen zum Fallbericht