Ereignisbericht lesen

    



 Medikamentenverwechslung:Lidocain - PrilocainRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient mit Adipositas per magna
Wichtige BegleitumständeStress im OP, alles soll schnell gemacht werden
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

 Arzt möchte Inhalation mit Xylocain 2%. Ãœbergabe zwischen den Pflegekräften: der Patient soll mit Xylo inhalieren. Pflegekraft läßt den Patienten mit Xylonest inhalieren. Schlagwörter
Krankenhaus
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Medikamentenbezeichnung
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Der Arzt hat nochmal nachgefragt, Medikament wurde sofort ausgetauscht
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Medikamentennamen richtig aussprechen, vorallem wenn es ähnliche gibt
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dies ist eine klassische Verwechslung die durch eine geschlossene Kommunikationsschleife vermieden werden kann. Eine geschlossene Kommunikationsschleife bedeutet: Eine Person spricht die zweite Person mit Namen an, gibt eine Anordnung - die zweite Person wiederholt die Anordnung - dies dient zur Absicherung, daß man die Anordnung richtig verstanden hat - zweite Person führt Anordnung aus z.B. zieht ein Medikament auf - kommt mit dem aufgezogenen Medikament zurück und wiederholt die Anordnung z.B. ich spritze jetzt... - und nach Ausführung die Info an die anordnende Person z.B. ich habe gespritzt...
Dies mag sich komisch anhören, aber es ist eine Tatsache, daß gesprochene Sätze oftmals falsch oder nur zum Teil verstanden werden. Dies kann bei Anordnungen zu Verwechslungen führen. Durch das Wiederholen stellt das Team untereinander klar, daß alle das gleiche mentale Modell haben.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument