pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Unkritischer Einsatz von nichtsteroidalem Antirheumatika bei chronischer Niereininsuffizienz				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe	Häufigkeit	mehrmals pro Jahr	Riskiko / Schwere: 5 ∼ Häufigkeit: 3
Rolle im Ereignis	Arzt / Ärztin / passiv	Berufserfahrung	keine Angabe

Patientenzustand	Ã„lterer Patient mit multiplen Vorerkrankungen, sowie einer chronischen Niereninsuffizienz. Schmerztherapie.
Wichtige Begleitumstände	Ausserhalb der Regelarbeitszeit
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Zur Schmerztherapie erhielt der Patient eine Kombinationstherapie aus Diclofenac (+ Magenschutz), Ibuprofen sowie einem niedrigpotenten Opiat. Der Patient hatte einen liegenden Blasendauerkatheter. Im Verlauf kam es zum anurischen akuten Nierenversagen mit Begleitsymptomen, so dass die Indikation zum sofortigen Nierenersatzverfahren bestand. Nach Aufnahme auf der Intensivstation zeigte sich, dass in der Kurve bereits am Vortag eine Urinproduktion von weniger als 100ml/24 Stunden dokumentiert war. Am Morgen vor der Aufnahme auf Intensivstation wurde, bei immer noch nicht vorhandener Diurese, der Arzt bei der Visite darauf aufmerksam gemacht. Es folgte die Gabe von kristalloider InfusionslÃ¶sung und einem Schleifendiuretikum. Als es dem Patienten am Abend zunehmend schlechter ging, und immer noch keine Diurese vorhanden war, erfolgte die Verlegung auf die Intensivstation.			Schlagwörter
				Krankenhaus Normalstation Medikamente / Substanzen / Infusionen Nebenwirkungen Urogenitaltrakt Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	-Verordnung von Diclofenac und Ibuprofen bei vorbestehender chronischer Niereninsuffizienz. -Dokumentation einer Anurie in der Stationskurve am Vortag, ohne dass sich daraus Konsequenzen, oder die Information eines Arztes ergeben hÃ¤tten. -Versuch mit Volumen und Schleifendiuretikum die Diurese zu steigern, ohne zeitnah das Ergebnis zu kontrollieren.
Eigener Ratschlag

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Bei den unterschiedlichen Schmerzmedikamenten, die unsere Patienten tÃ¤glich erhalten gestaltet es sich oft schwierig alle Kontraindikationen um Kopf zu haben. Vielleicht wÃ¤re eine Liste mit den Dosierungen und Kontraindikationen der Analgetika am Medikamentenschrank eine kleine Hilfe. So kÃ¶nnte man kurz nachlesen, welche Kontraindikationen bestehen. Patientenkurven sind oft sehr unÃ¼bersichtlich, durch eine farbliche Markierung des Feldes Diurese wÃ¼rde die produzierte Urinmenge,bei der Durchsicht der Kurve, besser auffallen.

PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)	Patient mit einer bekannten Niereninsuffiziens benÃ¶tigt eine Schmerztherapie.
beitragender Faktor PrioritÃ¤ten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)	Unter der Schmerztherapie lieÃŸ die Urinproduktion nach. Dies wurde dokumentiert, jedoch nicht weitergegeben.
beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)	Ein Standard zur Schmerztherapie ( z.B.im Intranet nachlesbar) kÃ¶nnte die Kontraindikationen der Schmerzmittel gut darstellen.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen Alle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · PrioritÃ¤ten, Fokus, strategische Ausrichtung · PrioritÃ¤ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen ·