Ereignisbericht lesen

    



 Unkritischer Einsatz von nichtsteroidalem Antirheumatika bei chronischer NiereininsuffizienzRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand√Ąlterer Patient mit multiplen Vorerkrankungen, sowie einer chronischen Niereninsuffizienz. Schmerztherapie.
Wichtige BegleitumständeAusserhalb der Regelarbeitszeit
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Zur Schmerztherapie erhielt der Patient eine Kombinationstherapie aus Diclofenac (+ Magenschutz), Ibuprofen sowie einem niedrigpotenten Opiat. Der Patient hatte einen liegenden Blasendauerkatheter. Im Verlauf kam es zum anurischen akuten Nierenversagen mit Begleitsymptomen, so dass die Indikation zum sofortigen Nierenersatzverfahren bestand. Nach Aufnahme auf der Intensivstation zeigte sich, dass in der Kurve bereits am Vortag eine Urinproduktion von weniger als 100ml/24 Stunden dokumentiert war. Am Morgen vor der Aufnahme auf Intensivstation wurde, bei immer noch nicht vorhandener Diurese, der Arzt bei der Visite darauf aufmerksam gemacht. Es folgte die Gabe von kristalloider Infusionsl√∂sung und einem Schleifendiuretikum. Als es dem Patienten am Abend zunehmend schlechter ging, und immer noch keine Diurese vorhanden war, erfolgte die Verlegung auf die Intensivstation.Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Nebenwirkungen
Urogenitaltrakt
Dokumentation
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

-Verordnung von Diclofenac und Ibuprofen bei vorbestehender chronischer Niereninsuffizienz. -Dokumentation einer Anurie in der Stationskurve am Vortag, ohne dass sich daraus Konsequenzen, oder die Information eines Arztes ergeben hätten.
-Versuch mit Volumen und Schleifendiuretikum die Diurese zu steigern, ohne zeitnah das Ergebnis zu kontrollieren.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Bei den unterschiedlichen Schmerzmedikamenten, die unsere Patienten t√§glich erhalten gestaltet es sich oft schwierig alle Kontraindikationen um Kopf zu haben. Vielleicht w√§re eine Liste mit den Dosierungen und Kontraindikationen der Analgetika am Medikamentenschrank eine kleine Hilfe. So k√∂nnte man kurz nachlesen, welche Kontraindikationen bestehen. Patientenkurven sind oft sehr un√ľbersichtlich, durch eine farbliche Markierung des Feldes Diurese w√ľrde die produzierte Urinmenge,bei der Durchsicht der Kurve, besser auffallen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Patient mit einer bekannten Niereninsuffiziens benötigt eine Schmerztherapie.

beitragender Faktor
Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)
Unter der Schmerztherapie ließ die Urinproduktion nach. Dies wurde dokumentiert, jedoch nicht weitergegeben.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Ein Standard zur Schmerztherapie ( z.B.im Intranet nachlesbar) könnte die Kontraindikationen der Schmerzmittel gut darstellen.
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
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