Ereignisbericht lesen |
Monitorartefakte durch CVVH | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Beim Betrieb der CVVH kommt es trotz Erdung der CVVH zu sehr störenden Artefakten an unserem Monitorsystem. Die Artefakte sehen teilweise aus wie PM-Spikes, so dass die Frequenz- und Arrhythmieanalyse des Monitors nicht mehr korrrekt funktioniert und ständig (Fehl-)Alarm gibt. Meist wird dann der Arrhythmiealarm ausgeschaltet. Es besteht dann die Gefahr ""richtige"" Alarme zu übersehen, oder diese der CVVH zuzuschieben. Ein sicheres Monitoring ist so nicht möglich." | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Wachstation Monitoring |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Bisher ist deswegen zum Glück noch kein Patient zu Schaden gekommen. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
"Das Problem besteht schon viele Jahre, und ist auch schon lange bekannt. Trotz mehrfacher Nachfrage bei der Medizintechnik konnte dieses Problem bisher nicht abgestellt werden. Laut Medizintechnik schieben sich die Gerätehersteller wohl gegenseitig die Schuld in die Schuhe. Es werden irgendwelche ""Kriechströme"" dafür verantwortlich gemacht." | |||
Eigener Ratschlag | Bei einer neuen CVVH-Maschine eines anderen Herstellers, die zur Zeit getestet wird, treten diese Monitorartefakte nicht auf. Das Problem sollte vom CVVH-Hersteller behoben werden oder man müsste auf ein anderes Gerät ausweichen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS nimmt Kontakt mit Hersteller auf | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Displays, Monitoring · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht |