pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Patient mehrere Tage nÃ¼chtern				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	potentiell gefährlich / negatives Beispiel	Häufigkeit	fast täglich	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 4
Rolle im Ereignis	keine Angabe / aktiv	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand	Patient in schlechtem Allgemeinzustand sollte operiert werden. Die Operation wurde mehrmals wegen NotfÃ¤llen abgesetzt.
Wichtige Begleitumstände	Patient wurde immer erst spÃ¤t abgesetzt, zu dem Zeitpunkt gab es kein Essen mehr auf Station.
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	OP wurde am Ende des OP Programmes eingeplant, doch die Operation wurde mehrmals wegen NotfÃ¤llen abgesetzt. Das Absetzen der Operation fand immer erst spÃ¤t am Abend statt, so dass der Patient nichts mehr zu essen bekam, weil nichts mehr auf Station war. Er bekam auch nur noch wenig zu trinken, weil dann fÃ¼r den nÃ¤chsten Tag die NÃ¼chternheit begann. Infusionen hat er keine erhalten.			Schlagwörter
				AnÃ¤sthesie Chirurgie Krankenhaus Normalstation Organisationale Strukturen Koordination
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag	EiweiÃŸdrinks. Operationen die 1x abgesetzt wurden nicht wieder als letzten Punkt auf das OP-Programm nehmen. Wenn die Planung nicht anders machbar ist, sollte der Patient ein FrÃ¼hstÃ¼ck bekommen und dann erst nÃ¼chtern bleiben, die Zeitspanne bis zur Operation mÃ¼sste ausreichen.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)	Ein Patient im schlechten Allgemeinzustand wird mehrere Tage nacheinander nÃ¼chtern gelassen wegen einer bevorstehender OP. Hier wÃ¤re eine Infusion durchaus angebracht gewesen zum Ausgleich des FlÃ¼ssigkeitshaushaltes.
beitragender Faktor Administrative Faktoren - (Arbeitsumgebung)	Ein Elektiveingriff wird mehrere Tage hintereinander aufgrund von NotfÃ¤llen verschoben. Der Patient wird dabei jeden Tag wieder als letzten OP-Punkt aufgefÃ¼hrt. Fairerweise hÃ¤tte man den Patienten wenigstens nach den ersten 2 Verschiebungen als ersten Punkt am darauffolgenden Tag im OP-Programm drannehmen sollen.

Hauptkategorien · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Patient · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung Alle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Setze PrioritÃ¤ten dynamisch · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · mentale, psychische Faktoren · PrioritÃ¤ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Administrative Faktoren · Administrative Faktoren · Zeitfaktoren ·