Ereignisbericht lesen |
Keine Infusionsadel bei einer Sectio | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Ursprünglich sind Patienten immer mit Infusionsnadel und Infusionslösung in den OP gekommen. Der Standard hat sich vor kurzem geändert. Das wird jetzt nicht mehr automatisch von den Hebammen übernommen. Eiliger Wechsel der Pflegekraft von einem Saal in einen anderen. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Sectiopatientin ist bereits in der Einleitung als die Pflegekraft kommt. Pflegekraft bereitet eilig alles vor. Der Arzt sticht zur Spinalanästhesie. Erst als der Gynäkologe zu schneiden beginnt fällt der Pflegekraft auf, dass die Patientin noch keine Infusionsnadel hat. | Schlagwörter | ||
Anästhesie OP Periphervenös Patientenverletzung / Gefährdung Informationsfluss Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Arzt und Pflegekraft haben sofort zusammengeholfen und eine Nadel gelegt. Die Patientin war kreislaufstabil. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Das Ändern von Standards ist immer fehlerträchtig,es bleibt zu Überlegen, wie das Ändern und Etablieren von Standards abläuft. Wissen wirklich alle Beteiligten, was wann geändert werden soll? (nicht dass die Hebamme heute schon keinen Zugang mehr legt, der Anästhesist aber denkt, das geänderte Vorgehen tritt erst in einer Woche in Kraft). Bei Ankunft einer Schwangeren im Sectio-OP sollte jedoch immer überprüft werden , ob auch tatsächlich ein Zugang liegt . | ||
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Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |