Ereignisbericht lesen

    



 Vorzeitige Plazental√∂sung Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandAkutes Abdomen
Wichtige BegleitumständePatientin kommt mit Notarzt bei "akutem Abdomen" Ende der 32. SSW
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patientin, Z.n. bereits 2-maliger Sectio u.a. wegen vorzeitiger Plazental√∂sung (Pr√§eklampsie) - Patientin kommt mit Notarzt bei aktuem Abdomen - sofortige Sonokontrolle durch einen diensthabenden Assistenten: SPM>120, im lateralen Anteil der Plazenta zeigt sich eine beginnende L√∂sung mit dahinterliegenden kindlichen F√ľ√üchen - CTG Kontrolle: 150 SPM - deutlich √ľber periodenstarke Blutung vaginal - erneute Sonokontrolle der Plazenta durch diensthabenden Oberarzt: Best√§tigung des V.a. vorzeitige Plazental√∂sung mit Indikation zur eiligen Sectio bei stabilem CTG. < 20 Minuten nach Indikationsstellung Schnitt: 2 Minuten nach Schnitt Entwicklung des ersten Feten aus Sch√§dellage, jetzt zeigt sich ein 2. Fetus, dessen Kopf tief im Becken eingetreten ist. Entwicklung dieses Feten. Beide Feten adaptieren sich gut. Es war allen Beteiligten nicht bewusst, da√ü eine Zwillingsschwangerschaft vorlag. Die Patientin war zuvor schon einmal station√§r aufgenommen worden. Schlagwörter
Gynäkologie
Geburtshilfe
Kreißsaal
Bildgebungen
Akutes Abdomen
Anamnese
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Z√ľgige Organisation der eiligen Sectio. Entbindung innerhalb von ca. 20 Minuten beider Feten. Da Patientin gegessen hatte wurde sehr rasch eine Spinalan√§sthesie gelegt. Sehr gute Zusammenarbeit aller Beteiligten.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Keine √úberwachung des 2. Geminus. Kinder√§rzte waren bei Fr√ľhgeburtlichkeit nur auf einen Feten eingerichtet, sie brauchten einen weiteren Inkubator.
Eigener Ratschlag Trotz der Notfallsituation die Akte sichten und sich nicht nur auf m√ľndliche Kommunikation verlassen: Notarzt, aufnehmende Hebamme, diensthabender Assistenzarzt, diensthabender Oberarzt verlassen. Alle haben sich beim Ultraschall auf die vorzeitige L√∂sung und auf die Plazenta fokussiert, da die Patientin in der Vorgeschichte bereits eine vorzeitige Plazental√∂sung hatte.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
Die Patientin kam mit V.a. akutem Abdomen in die Klinik. Da sie bei vorherigen Schwangerschaften bereits Probleme (vorzeitige Plazental√∂sung) hatte, wurde sofort eine Sonographie durchgef√ľhrt. Die Patientin war w√§hren ihrer Schwangerschaft schon einmal in station√§rer Behandlung.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Die Sonographien wurden von unterschiedlichen √Ąrzten durchgef√ľhrt. Der Fokus war w√§hrend der Untersuchung auf die Plazenta gerichtet.

CRM Konzept
Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an)
Es wurde eine erneute Sonographie durchgef√ľhrt, die die vorzeitige Plazental√∂sung best√§tigte und die Indikation zur Sectio stellte.

CRM Konzept
Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst√ľtzen und sich koordinieren
Das Team unterst√ľtzte sich gegenseitig. Das Team besteht aus mehreren Fachbereichen, welche gut zusammen arbeiten m√ľssen.
Dies ist nicht immer selbstverständlich, da jede Fachdisziplin ihre eigenen Prioritäten hat.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Die Patientin hatte in vorherigen Schwangerschaften bereits Probleme. Während der aktuellen Schwangerschaft war sie bereits schon einmal in stationärer Behandlung.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Bei Aufnahme einer Schwangeren im Kreisssaal sollte unbedingt eine Notfallanamnese durchgef√ľhrt werden. Diese Anamnese kann Aufschluss √ľber wichtige Details geben.

beitragender Faktor
Entscheidungshilfen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Durch aktives Befragen und dem lesen des Mutterpasses können wichtige Informationen gewonnen werden.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Es erfolgten mehrere m√ľndliche √úbergaben. Die Gemini-Schwangerschaft wurde nicht erw√§hnt.
Die Patientin hat die bestehende Gemini-Schwangerschaft ebenfalls nicht erwähnt.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Der Mutterpass h√§tte √ľber die bestehende Gemini-Schwangerschaft Aufschluss geben k√∂nnen.

beitragender Faktor
Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung)
Die Organisation und Durchf√ľhrung einer eiligen Sectio erh√∂ht die Arbeitsbelastung aller Beteiligten in k√ľrzester Zeit.

beitragender Faktor
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung)
Eine vorzeitige Plazental√∂sung stellt ein Notfall dar. Aus diesem Grund m√ľssen in kurzer Zeit viele Ma√ünahmen koordiniert werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst√ľtzen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Entscheidungshilfen · Entscheidungshilfen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht