Ereignisbericht lesen |
Verbandswechsel ohne Handschuhe und ohne vorige Händedesinfektion | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Pat. mit nässender Wundinfektion | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Arzt macht Verbandswechsel, ohne sich die Hände zu desinfizieren, Handschuhe anzuziehen oder anderes Equipment (Pinzetten) zu benutzen. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Chirurgie Krankenhaus Intensivstation Patientenverletzung / Gefährdung Infektionen und Hygiene |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Am Ende des Verbandswechsels hat sich der Arzt die Hände desinfiziert, somit wurde zumindest verhindert, dass die Keime auf andere Patienten übertragen werden. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Mit nichtdesinfizierten Händen wurde auch im Verbandswagen nach Material gesucht | |||
Eigener Ratschlag | Hygieneschulung! | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ IndividuumAlle Kategorien Person / Individuum · Zeitfaktoren · Angemessenheit von Ausbildung / Training · |