Ereignisbericht lesen |
Flurtreppe | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | An einer Tür im Treppenhaus ist ein Metallscharnier durchgebrochen. Die Technik wurde informiert. Am nächsten Tag verletzt sich jemand an der Tür, erneute Meldung, auch daraufhin erfolgt keine endgültige Reparatur und Rückmeldung der Technik. Erneuter Vorfall mit Verletzung am nächsten Tag, Handwerker kam, es gab jedoch keine Rückmeldung. | Schlagwörter | ||
Technik Krankenhaus Personalverletzung, -Gefährdung Organisationale Strukturen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Rückmeldung wäre super. Schnelleres Erscheinen wenn Meldung gemacht wird, dass sich jemand an der Tür verletzt hat. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: ArbeitsumgebungAlle Kategorien Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Administrative Faktoren · Intaktheit der Ausrüstung · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |