Ereignisbericht lesen |
Mehrere unterschiedliche Antihypertonika führen zu Hypotonie | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient in Vollnarkose (Intravenöse Narkose) für Septumplastik. Bei Beginn der Manipulation an der Nase mit Einlage eines Adrenalintupfers RR-Anstieg. Narkosevertiefung. Trotzdem RR >190 mmHg systolisch. Nach >10 Minuten Behandlung mit 2 x 75 µg Clonidin ohne nennenswerten Effekt. Zusätzlich 2 x 5 µg Nepresol. RR sinkt langsam <100 mmHg systolisch. | Schlagwörter | ||
Allgemeinanästhesie HNO intraoperativ Über- Unterdosierung Nebenwirkungen Aus- und Weiterbildung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Blutdrucksenker zu schnell titriert. Ãœberschiessender Effekt. | |||
Eigener Ratschlag | Dauer bis zum Wirkungseintritt kennen und geduldig abwarten. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Antizipiere und plane voraus |
Die blutdrucksenkende Medikamente wurden verabreicht. Eine daraus mögliche Hypotension muss in Erwägung gezogen werden. Evtl. muss mit weiteren Medikamenten gegengesteuert werden. |
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CRM Konzept Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) |
Hoher Arbeitsaufwand geht in vielen Fällen mit dem Verlust des Zeitgefühls einher. Sekunden kommen einem wie Minuten vor. Man ist versucht immer wieder Medikamente nachzugeben und nicht die Zeit bis zu ihrem Wirkungseintritt abzuwarten. | |
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Patient hatte einen Blutdruckanstieg unter Narkose. | |
beitragender Faktor Entscheidungshilfen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Nachdem der Blutdruck trotz Narkosevertiefung nicht gesenkt werden konnte, wurde auf mehrere antihypertensive Medikamente zurückgegriffen. | |
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