| Ereignisbericht lesen |
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 Fehlende Rückmeldung bei defektem Wasserhahn | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | störend / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Im Waschraum eines OP ist seit längerem ein Wasserhahn defekt. Dies wurde der Haustechnik mit mehreren Aufträgen von unterschiedlichen Personen angezeigt. Seit einiger Zeit hängt dort nun ein Schild "infektiös" und auf der Rückseite "dem Datum" am Wasserhahn. Die Armatur hängt etwas aus der Wand und es passiert nichts. | Schlagwörter | ||
| Technik Krankenhaus OP Dislokationen/Diskonnektionen Infektionen und Hygiene Sonstige Geräte Organisationale Strukturen Alarmierung Informationsfluss Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Es fehlt die Rückmeldung, für alle die täglich an diesem Schild und der kaputten Armatur vorbei gehen, warum eine Reparatur nicht erfolgen kann. | |||
| Eigener Ratschlag | Wenn eine Reparatur nicht erfolgen kann (zum Beispiel, weil die Wand aufgerissen werden muss oder es den Sensor in dieser Art nicht mehr gibt), sollte ein Gerät oder eben wie in diesem Fall ein Wasserhahn stillgelegt werden. Der provisorische Zustand mit einem "infektiös"-Schild zeugt nicht von Professionalität und vermittelt den Eindruck, dass mit dem Begriff "infektiös" unkontrolliert umgegangen wird. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Um das Verständnis, für die bisher nicht durchgeführte Reparatur, zu erhöhen wäre eine offene Kommunikation bezüglich der Gründe sinnvoll. Der Wasserhahn wurde trotz mehrmaliger Aufträge noch nicht repariert. Dies kann die unterschiedlichsten Gründe (Personalmangel, großer baulicher Aufwand, Beauftragung externer Unternehmen etc.) haben. Das Anbringen des Schildes "infektiös" sorgt bei den Mitarbeitern für Unmut, da man das Gefühl hat, dass mit Begrifflichkeiten leichtfertig umgegangen wird. Eine Rückmeldung der Gründe warum die Reparatur noch nicht durchgeführt wurde könnte die Mitarbeiterzufriedenheit erhöhen. Desweiteren wäre zu klären, warum das Schild mit dem Begriff infektiös angebracht wurde. Vielleicht hat das Schild eine wichtige Bedeutung. | ||
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