Ereignisbericht lesen

    



 Fehlende R√ľckmeldung bei defektem WasserhahnRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im Waschraum eines OP ist seit l√§ngerem ein Wasserhahn defekt. Dies wurde der Haustechnik mit mehreren Auftr√§gen von unterschiedlichen Personen angezeigt. Seit einiger Zeit h√§ngt dort nun ein Schild "infekti√∂s" und auf der R√ľckseite "dem Datum" am Wasserhahn. Die Armatur h√§ngt etwas aus der Wand und es passiert nichts. Schlagwörter
Technik
Krankenhaus
OP
Dislokationen/Diskonnektionen
Infektionen und Hygiene
Sonstige Geräte
Organisationale Strukturen
Alarmierung
Informationsfluss
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Es fehlt die R√ľckmeldung, f√ľr alle die t√§glich an diesem Schild und der kaputten Armatur vorbei gehen, warum eine Reparatur nicht erfolgen kann.
Eigener Ratschlag Wenn eine Reparatur nicht erfolgen kann (zum Beispiel, weil die Wand aufgerissen werden muss oder es den Sensor in dieser Art nicht mehr gibt), sollte ein Gerät oder eben wie in diesem Fall ein Wasserhahn stillgelegt werden. Der provisorische Zustand mit einem "infektiös"-Schild zeugt nicht von Professionalität und vermittelt den Eindruck, dass mit dem Begriff "infektiös" unkontrolliert umgegangen wird.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Um das Verst√§ndnis, f√ľr die bisher nicht durchgef√ľhrte Reparatur, zu erh√∂hen w√§re eine offene Kommunikation bez√ľglich der Gr√ľnde sinnvoll. Der Wasserhahn wurde trotz mehrmaliger Auftr√§ge noch nicht repariert. Dies kann die unterschiedlichsten Gr√ľnde (Personalmangel, gro√üer baulicher Aufwand, Beauftragung externer Unternehmen etc.) haben. Das Anbringen des Schildes "infekti√∂s" sorgt bei den Mitarbeitern f√ľr Unmut, da man das Gef√ľhl hat, dass mit Begrifflichkeiten leichtfertig umgegangen wird. Eine R√ľckmeldung der Gr√ľnde warum die Reparatur noch nicht durchgef√ľhrt wurde k√∂nnte die Mitarbeiterzufriedenheit erh√∂hen. Desweiteren w√§re zu kl√§ren, warum das Schild mit dem Begriff infekti√∂s angebracht wurde. Vielleicht hat das Schild eine wichtige Bedeutung.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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