Ereignisbericht lesen

    



 Transport im InkubatorRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandStabiles Kind
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Kind wird von auswärtiger Klinik vom Baby-NAW abgeholt. Kurz vor der Abfahrt falschen Griff betätigt und der ganze Inkubator fällt an einer Seite herunter. Kind ist zum Glück am Kopf mit Tuch gut gepolstert. Schreit kurz, lässt sich schnell beruhigen. Im Verlauf des stationären Aufenthaltes keine weiteren Auffälligkeiten diesbezüglich, Sono Schädel zwei Mal regelrecht. Schlagwörter
Pädiatrie
Rettungsdienst
Boden
Interhospitaltransfer
Lagerung
Sturz von OP-Tisch, Bett
Aus- und Weiterbildung
Geräteeinweisung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Immer schauen wofür welche Knöpfe und Hebel sind
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Es gibt unterschiedliche Systeme von Roll-in-Tragen. Jede Trage ist in ihrer Handhabung individuell. Trotz Einweisungen und Schulungen kommt es immer wieder zu Fehlbedienungen. In diesem Fall war es ein falsch bedienter Griff. Einen routinierten Umgang mit den Systemen könnte man durch regelmäßige "Trockenübungen" erreichen. Die tägiche Praxis zeigt uns immer wieder, dass Maßnahmen, die nicht regelmäßig durchgeführt werden, in Vergessenheit geraten und die Fehleranfälligkeit steigt.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)		 Die Handhabung der Trage hatte sich durch eine Neuanschaffung geändert. Die veränderte Handhabung kann durch regelmäßiges üben immer wieder ins Gedächtnis gerufen werden.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Kind muß mit dem Baby-NAW in eine andere Klinik gefahren werden.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)		 Die Fahrzeugbesatzung holt mit dem Inkubator ein Kind in der Klinik ab.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Durch das Betätigen des falschen Griffes an der Trage stürzte der Inkubator an einer Seite herunter.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
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