Ereignisbericht lesen

    



 Transport im InkubatorRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandStabiles Kind
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Kind wird von ausw√§rtiger Klinik vom Baby-NAW abgeholt. Kurz vor der Abfahrt falschen Griff bet√§tigt und der ganze Inkubator f√§llt an einer Seite herunter. Kind ist zum Gl√ľck am Kopf mit Tuch gut gepolstert. Schreit kurz, l√§sst sich schnell beruhigen. Im Verlauf des station√§ren Aufenthaltes keine weiteren Auff√§lligkeiten diesbez√ľglich, Sono Sch√§del zwei Mal regelrecht. Schlagwörter
Pädiatrie
Rettungsdienst
Boden
Interhospitaltransfer
Lagerung
Sturz von OP-Tisch, Bett
Aus- und Weiterbildung
Geräteeinweisung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Immer schauen wof√ľr welche Kn√∂pfe und Hebel sind
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Es gibt unterschiedliche Systeme von Roll-in-Tragen. Jede Trage ist in ihrer Handhabung individuell. Trotz Einweisungen und Schulungen kommt es immer wieder zu Fehlbedienungen. In diesem Fall war es ein falsch bedienter Griff. Einen routinierten Umgang mit den Systemen k√∂nnte man durch regelm√§√üige "Trocken√ľbungen" erreichen. Die t√§giche Praxis zeigt uns immer wieder, dass Ma√ünahmen, die nicht regelm√§√üig durchgef√ľhrt werden, in Vergessenheit geraten und die Fehleranf√§lligkeit steigt.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)
Die Handhabung der Trage hatte sich durch eine Neuanschaffung ge√§ndert. Die ver√§nderte Handhabung kann durch regelm√§√üiges √ľben immer wieder ins Ged√§chtnis gerufen werden.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Kind muß mit dem Baby-NAW in eine andere Klinik gefahren werden.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Die Fahrzeugbesatzung holt mit dem Inkubator ein Kind in der Klinik ab.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Durch das Bet√§tigen des falschen Griffes an der Trage st√ľrzte der Inkubator an einer Seite herunter.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
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