Ereignisbericht lesen

    



 Angeordnetes EKG nicht geschriebenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandÄlterer Patient, altersentsprechend reduzierter Zustand, intensivpflichtig.
Wichtige BegleitumständeGroße Wirbelsäulen Operation über mehrere Stunden.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

In der Einleitung wurde festgestellt, dass ein vom prämedizierenden Anästhesisten angeordetes EKG nicht vorlag. Es stellte sich heraus, dass es nicht geschrieben wurde.Schlagwörter
Anästhesie
Allgemeinanästhesie
Krankenhaus
OP
präoperative Evaluation
EKG
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Das Fehlen wurde durch eine rechtzeitige Kontrolle bemerkt. Ein Bett-EKG wurde darauf angefordert, welches in der Scheuse geschrieben wurde.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Organisatorischer Aufwand und vor allem ein Zeitverlust. Dadurch verspätete Einleitung. Die OP-Vorbereitungscheckliste wurde von Station nicht beachtet (nicht ausgefüllt und nicht unterschrieben).
Eigener Ratschlag Die Vorbereitungscheckliste ernst nehmen und abarbeiten. (wird leider kaum gemacht). Das Schleusenteam achtet darauf, ob die Checkliste o.K. ist. Wenn nicht, erfolgt keine Einschleusung.