| Ereignisbericht lesen |
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 Falsch eingepackt | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Um einen intrapoerativen Blutdruckabfall zu behandeln, will der Anästhesist Noradrenalin holen. Er geht in den Einleitungsraum und entnimmt dem dortigen Kühlschrank eine Schachtel mit Noradrenalin-Ampullen. Er entnimmt eine Ampulle, öffnet sie und blickt vor dem Aufziehen auf das Etikett. Es handelt sich um ein anderes Medikament (Hormon). Eine Kontrolle der Schachtel ergibt, daß eine Ampulle eines anderen Medikamentes nach Nichtgebrauch in die falsche Schachtel zurückgeräumt wurde. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Allgemeinanästhesie intraoperativ Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Kreislaufinstabilit Medikamente Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Kein Wiederbefüllen von angebrochenen Packungen. Immer Schachtel und Ampulle lesen. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Das Medikament wurde nach seiner Entnahme in die falsche Verpackung zurück gelegt. Nach der Entnahme konnte durch die Durchführung der 6-R-Regel die falsche Ampulle (das falsche Medikament) enttarnt werden. Der Anwender hat den restlichen Inhalt der Verpackung kontrolliert. So konnte eine fehlerhafte Einsortierung weiterer Medikamente ausgeschlossen werden. Im Alltag kommt es immer wieder vor, dass nicht benötigte Medikamente zurückgeräumt werden. Da sich die Verpackungen unterschiedlicher Medikamente oftmals sehr ähneln, besteht ein erhöhtes Risiko, der Verwechslung. Diesem beitragenden Faktor kann man nur begrenzt, z.B. indem man keine ähnlich aussehende Verpackungen nebeneinander lagert entgegen wirken. Diese Maßnahme kann allerdings aus Platzgründen nicht immer erfolgen. | ||
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Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · | ||