Ereignisbericht lesen

    



 Falsch eingepacktRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Um einen intrapoerativen Blutdruckabfall zu behandeln, will der An√§sthesist Noradrenalin holen. Er geht in den Einleitungsraum und entnimmt dem dortigen K√ľhlschrank eine Schachtel mit Noradrenalin-Ampullen. Er entnimmt eine Ampulle, √∂ffnet sie und blickt vor dem Aufziehen auf das Etikett. Es handelt sich um ein anderes Medikament (Hormon). Eine Kontrolle der Schachtel ergibt, da√ü eine Ampulle eines anderen Medikamentes nach Nichtgebrauch in die falsche Schachtel zur√ľckger√§umt wurde. Schlagwörter
Anästhesie
Allgemeinanästhesie
intraoperativ
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Kreislaufinstabilit
Medikamente
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Kein Wiederbef√ľllen von angebrochenen Packungen. Immer Schachtel und Ampulle lesen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Das Medikament wurde nach seiner Entnahme in die falsche Verpackung zur√ľck gelegt. Nach der Entnahme konnte durch die Durchf√ľhrung der 6-R-Regel die falsche Ampulle (das falsche Medikament) enttarnt werden. Der Anwender hat den restlichen Inhalt der Verpackung kontrolliert. So konnte eine fehlerhafte Einsortierung weiterer Medikamente ausgeschlossen werden. Im Alltag kommt es immer wieder vor, dass nicht ben√∂tigte Medikamente zur√ľckger√§umt werden. Da sich die Verpackungen unterschiedlicher Medikamente oftmals sehr √§hneln, besteht ein erh√∂htes Risiko, der Verwechslung. Diesem beitragenden Faktor kann man nur begrenzt, z.B. indem man keine √§hnlich aussehende Verpackungen nebeneinander lagert entgegen wirken. Diese Ma√ünahme kann allerdings aus Platzgr√ľnden nicht immer erfolgen.
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