| Ereignisbericht lesen |
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 Kind zu elektiver Diagnostik schlecht vorbereitet | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | stabil | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Ein Kleinkind wird von der Kinderklinik per RTW zu uns verlegt. Es soll ein Abdomen-CT in Narkose vorgenommen werden. Kind hat hochfieberhaften Infekt, der von der Kinderklinik offenbar nicht bemerkt wurde, Kind außerdem nicht prämediziert und ohne Unterlagen der bisherigen Narkosen. Daher zeitraubendes telefonisches Nachfragen in der Kinderklinik notwendig, um Dringlichkeit der Maßnahmen und Anamnese zu erfragen. Da die Dringlichkeit aufgrund der Grunderkrankung bestätigt wurde, Entschluß zur Analgosedierung bei erhöhtem Narkoserisiko. Durch längere Wartezeit infolge telefonischer Rückfragen Verzögerung in mehreren Fachabteilungen, da andere diagnostische Eingriffe bei weiteren Patienten anstanden. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Krankenhaus präoperative Evaluation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Erfahrener und besonnener Anästhesie-Facharzt | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Gesamtsituation mit nicht tolerabler Wartezeit | |||
| Eigener Ratschlag | Bessere Abstimmung innerhalb des Klinikums | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Dieser Fall sollte unter den beteiligten Kliniken besprochen werden. Es wäre denkbar, dass alle Patienten der übersendenden Klinik von der dortigen Anästhesie-Abteilung gesehen bzw. prämediziert werden oder vorher in der Zielklinik in die Ambulanz kommen (bei dringlichen Interventionen sicher keine reelle Option). Die relevanten Vorinformationen der Bettenstation der abgebenden Klinik müssen immer mitgegeben werden. In besonderen Fällen sollte ein Arzt-zu-Arzt-Gespräch zwischen beiden Klinien vor Transportbeginn stattfinden, damit nicht beim Eintreffen des Patienten in der Klinik erst mühsam geforscht und Akten vollständig gelesen werden müssen. Das macht es für alle Beteiligten eingfacher und für den Patienten zügiger und sicherer. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · geschriebene Kommunikation · Zeitfaktoren · | ||