Ereignisbericht lesen

    



 Gef├Ąhrliche MTX-├ťberdosierung Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Von der Station wird ├╝ber das elektronische Bestellprogramm MTX 5 mg angefordert. Nach telefonischer Anfrage nach dem Patientennamen und dem Einnahmetag wird von einer Pflegekraft die Information gegeben, dass der Patient MTX t├Ąglich bekommen soll. Daraufhin wurde die Info gegeben, dass dies f├╝r einen Patienten mit diesem Krankheitsbild unm├Âglich sein k├Ânne. Ein Arzt war f├╝r ein weiteres Gespr├Ąch nicht zu erreichen. Die Abgabe wurde verweigert, bis die Dosierung gekl├Ąrt ist. Ein R├╝ckruf erfolgte jedoch nicht. Am n├Ąchsten Tag wurde die Station besucht und die Verordnung in der Kurve ├╝berpr├╝ft. Es handelte sich um einen ├ťbertragungsfehler vom Arztbrief in die Patientenkurve. Eine Pflegekraft erkl├Ąrte, dass Sie den fehlerhaften Eintrag in der Kurve "MTX 10 mg 1-0-0" durch den Zusatz "immer freitags" erg├Ąnzt hatte, nachdem Sie den Patienten nach der Dosierung gefragt hatte. Das Gespr├Ąch mit der Pflegekraft fand in Anwesenheit des Oberarztes statt, so dass dieser von dem Vorfall in Kenntnis gesetzt wurde. Schlagwörter
Normalstation
├ťber- Unterdosierung
├ťbertragungsfehler
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Zust├Ąndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Bei Anforderungen von oralen MTX werden ausnahmslos nur die Dosierungen f├╝r eine Woche von der Apotheke ausgegeben. Die Abgabe von MTX wird in dem Zytostatikaprogramm Zenzy dokumentiert. Daf├╝r m├╝ssen immer auf Station die Patientendaten abgefragt werden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Ein Arzt war nicht zu sprechen.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ein sch├Ânes Beispiel wie ein "Sicherheitsnetz " funktionieren kann
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Durch das konsequente Nachfragen der ausgebende Apotheke konnte einen ├ťberdosierung eines Medikamentes verhindert werden.

CRM Konzept
Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f├╝r-10-Minuten-Prinzip an)
Es wurde festgestellt das bei dem vorhandenen Krankheitsbild die Medikamentendosierung zu hoch angesetzt ist, die Ausgabe des Medikamentes wurde solange gestoppt, bis die richtige Dosierung gekl├Ąrt wurde

CRM Konzept
Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst├╝tzen und sich koordinieren
Nach einer Kurvenvisite durch die Apotheke und dem zust├Ąndigen Stationspersonal konnte der Fehler aufgekl├Ąrt werden

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Durch einen ├ťbertragungsfehler, wurde eine zu hohe Dosies eines Medikamentes bestellt.
Die Medikamentenanforderung wird ├╝ber ein spezielles Bestelldokumentationssystem weitergeleitet
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f├╝r-10-Minuten-Prinzip an) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst├╝tzen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.