Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslung Sufenta mite / PiritramidRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient nach OP wird im Aufwachraum überwacht. Stärkere Schmerzsymptomatik, ansonsten stabiler Zustand.
Wichtige BegleitumständeIm Haus wurde auf die neuen Spritzenetiketten umgestellt. Die neue Farbgebung nach DGAI sieht für Opiate grundsätzlich den gleichen Blauton auf dem Etikett vor. Dadurch ähneln sich die Aufkleber stark.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein Mitarbeiter bringt aus einem OP eine aufgezogene Ampulle Opiat, die dort nicht benötigt wurde in den AWR. Sie soll anderweitig verbraucht werden. Der Mitarbeiter aus dem AWR hält die Spritze für ein anderes Opiat weil beide Spritzen die gleiche Menge enthalten und durch die neuen Aufkleber sich stark ähneln. Ein Patient im Aufwachraum bekommt fraktioniert versehentlich das potentere Opiat gespritzt . Durch die ausgeprägte Schmerzsituation kommt es nicht zu einer Atemdepression oder gar zu einem Atemstillstand. Schlagwörter
Krankenhaus
Aufwachraum
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Medikamentenbezeichnung
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Beschriftung von Spritzen etc.
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Der Patient war durch das Monitoring überwacht und es kam zu keiner Atemdepression. Außerdem wurde der Fehler nach Injektion einer geringen Menge entdeckt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die Tatsache dass beide Opiate jeweils in der gleichen Spritzengrösse aufgezogen werden und die Etiketten der Opiate jetzt einheitlich gleiche Farbgebung haben.
Eigener Ratschlag Zukünftig Opiate in verschiedenen Spritzengrössen aufziehen (Wechsel des Spritzengebindes) und wie immer der Kontrollblick vor der Injektion.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fall beinhaltet mehrere beitragende Faktoren: Durch die erst kürzlich geänderten Klebeetiketten haben alle Opiate die gleiche Farbe und die Mitarbeiter haben sich noch nicht an die neue Farbgebung gewöhnt. Zusätzlich wird ein Opiat, dass im OP nicht mehr benötigt wird in derselben Spritzengröße in den AWR zur weiteren Verwendung gelegt. Das menschliche Gehirn arbeitet oft visuell. Es orientiert sich immer zuerst an Farben, Größen etc.,dadurch erhöht sich das Risiko einer Verwechslung. Durch die Lagerung der Opiate an unterschiedlichen Orten könnte man das Verwechslungsrisiko minimieren. Mit der Durchführung der 5-R-Regel (richtiger Patient, richtiges Medikament, richtige Dosis, richtige Uhrzeit und richtige Applikationsart) kann man Medikamentenfehlgaben erkennen und verhindern.
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