| Ereignisbericht lesen |
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 Notfallalarm aus dem Aufwachraum wird auf Intensivstation, nicht aber im OP wahrgenommen | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient kommt in Aufwachraum (nach einer endoprothetischen OP), erster gemessener RR unter 60 mmHg systolisch | |||
| Wichtige Begleitumstände | Im Aufwachraum ist eine Pflegekraft - ärztliches Personal wird per Anruf herbeigeholt bzw. jeder Anästhesist begleitet seinen Patienten in den Aufwachraum und geht dann wieder zurück in den OP. Im Aufwachraum ist ein Notfallknopf installiert (der Alarm wird auf Intensiv und in den Haupt-Op auf den Gang übertragen - allerdings ähnelt der Alarmton dem des MAT-Geräts und wird nicht ausreichend laut in den OP übertragen) | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der übergebende Arzt war schon wieder im OP. Angesichts des gemessenen Blutdrucks wird Akrinor verabreicht. Es kommt jedoch nicht zu einer sofortigen Stabilisierung. Daraufhin wird der Notfallknopf gedrückt. Es kommt zwar kein Personal aus dem OP - jedoch ein Team aus der nahegelegenen Intensivstation. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Krankenhaus OP Aufwachraum Herz / Gefäße / Kreislauf Organisationale Strukturen Alarmierung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Intensivpersonal kommt sofort | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Alarm wird im OP nicht wahrgenommen | |||
| Eigener Ratschlag | Die bereits beschlossene Verbesserung der Notfallalarmierung im OP-Bereich wird hoffentlich bald umgesetzt. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Setze Prioritäten dynamisch · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Team- Unterstützung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |