Ereignisbericht lesen |
Falsche Seite wird operiert | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Falsche Seite wird operiert. Patient passiert alle Sicherheitsmaßnahmen, richtige Extremität ist angekreuzt. Die andere Seite wird gelagert. Der Operateur kommt nach der Lageung in den Saal und operiert wie gelagert. Da der Situs nicht zum präoperativ erhobenen Befund passt, fällt auf, dass dies die falsche Seite ist, dann wird die richtige Seite operiert. | Schlagwörter | ||
OP Ãœbertragungsfehler Verwechslung Patient / Seite |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Es wurden mehrere Schritte der Vorgaben zur Vermeidung von Eingriffsverwechselungen korrekt vollzogen (Überprüfen der Identität beim Einschleusen, Ankreuzen der richtigen Seite, das abschließene Team Time Out wurde nicht durchgeführt. Es fiel nicht auf, dass die Seitenangabe des OP-Planes und der Einwilligungserklärung nicht mit dem Kreuz übereinstimmten. | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Person / Individuum · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht |