| Ereignisbericht lesen |
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 i.v. Applikation in laufende Medikation via Perfusor | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | keine dauerhafte Schädigung. | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Schwangere Patientin zur notfallmäßigen OP. Patientin wird stabil von der IMC abgeholt, erhält über eine periphere Venenverweilkanüle ein wehenhemmendes Medikament über den Perfusor. Die gesamte Perfusorleitung besteht aus 2 Leitungen, die durch einen 3-Wegehahn miteinander verbunden sind. Die Patientin erhält über diese Leitung Piritramid als Kurzinfusion. Kurz nach Infusionsbeginn wird es der Patientin schwindelig.Blutdruck - hypoton. Sie fühlt sich sehr schlecht, ist tachypnoisch. Sie erhält Sauerstoff, der Kreislauf stabilisiert sich." | Schlagwörter | ||
| Allgemeinanästhesie Einleitung Periphervenös Nebenwirkungen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Eine Mitpatientin hat sehr schnell reagiert und Hilfe geholt | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die Situation wurde nicht analysiert, die gleiche passierte noch einmal, nach einer erneuten i.v. Applikation. Weder der 3-Wege-Hahn, noch die Perfusorleitung wurde aus dem System herausgenommen. | |||
| Eigener Ratschlag | ||||