Ereignisbericht lesen

    



 Technischer Defekt eines MedizingerätesRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient erlitt Verbrennung im Bereich der Inzisionsstelle
Wichtige BegleitumständeStandard-OP, medizintechnische Wartung des Geräts auf aktuellem Stand
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Arthroskopie: standardmäßiger Einsatz der bipolaren Starvac Sonde, bei Aktivierung im Situs spontan auftretendes Glühen der metallischen Komponente des Sondenkopfes. Feststellung einer raschen Erhitzung der Spüllösung, Hinweis an den Operateur, dass die Flüssigkeit mittlerweile sehr heiß ist und dass das Glühen auf einen Material- oder Gerätefehler schließen lässt. Maßnahme: Sonde wird durch eine Neue ausgetauscht. Folge: gleiches Szenario Folge: Abbruch des Sondeneinsatzes und OP-Fortsetzung ohne Sonde war möglich. Im Anschluss kurzer Austausch im Team. Maßnahme: Neustart des Geräts und Beginn einer neuen OP. Daraufhin funktionieren Gerät und eine neue Sonde wieder ordnungsgemäß. Im Anschluss an diese OP Ãœbergabe des Geräts und eine der betroffenen Sonde an die Medizintechnik. Schlagwörter
Orthopädie
intraoperativ
Verbrennung
Sonstige Geräte
Alarmierung
Informationsfluss
Koordination
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 sofortige Information an den Operateur über die stark ansteigende Temperatur der Spüllösung sofortiger Austausch der Sonde Hinzuziehen von Kollegen zur Absprache
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Ein Gerät bei erkennbarem Defekt sofort und unverzüglich aus dem Verkehr ziehen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Durch sofortiges Erkennen des Gerätedefektes und Kommunikation an das Team konnte ein größerer Patientenschaden verhindert werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an)		 Es wurden mehrere mögliche Fehlerquellen geprüft und ausgeschlossen

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt		 Nach erkennen des Gerätedefektes wurde dies im Team kommuniziert

CRM Konzept
Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren		 Die Situation wurde mit dem gesamten Team und hinzugezogener Expertise besprochen
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Intaktheit der Ausrüstung · Team- Unterstützung ·