Ereignisbericht lesen |
Medikamentenverwechslung: Naropin 0,2 mit Naropin 0,5 | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Spinale mit Naropin 0,5% geplant. Auf dem Tisch ist Naropin 0,2% bereitgelegt. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Regionalanästhesie Rückenmarknah Krankenhaus OP Einleitung Anlage Regionalanästhesie Rückenmarknah Medikamente / Substanzen / Infusionen Dokumentation Beschriftung von Spritzen etc. |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Durch die konsequente Prüfung der Medikamente vor dem Aufziehen fiel die Verwechslung auf. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | immer Kontrolle durchführen | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Dieser Fall zeigt, dass durch eine konsequente Prüfung der Medikamente Verwechslungen, vor ihrer Verabreichung, verhindert werden können. Wir verweisen hier noch einmal auf die 5 R Regel ( richtiges Medikament, richtige Dosis, richtiger Patient, richtiger Applikationsweg und richtige Uhrzeit). Diese Maßnahme kostet nur wenig Zeit und kann effektiv Fehler verhindern. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation) |
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Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Person / Individuum · verbale Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht |