Ereignisbericht lesen

    



 Verkehrter Tubus in der VerpackungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände Patient mit aufwändiger Operationsvorbereitung. Doppellumentubus liegt unüblicherweise auf den Bronchoskopwagen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient mit aufwändiger Operationsvorbereitung. Doppellumentubus liegt unüblicherweise auf den Bronchoskopwagen. Kontrolle des Kartons wie immer ob Tubus und Größe passen. Dem Anästhesisten fällt sofort auf, als er intubieren will , das es der falsche Doppellumentubus ist. Im nachhinein lässt sich rekonstruieren das dieser falsche Tubus zu Anschauungszwecken in der Schachtel von linksläufigen aufbewahrte wurde. Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Einleitung
Intubation
Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..)
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Fehler wurde bemerkt, bevor der Patient intubiert wurde
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Geöffnete Tuben gehören in den Müll. Oder zumindest die, auf denen nicht eindeutig ein Datum der Öffnung steht. Es geht immer um Kosten sparen.
Eigener Ratschlag Aufmerksam Karton und Innenverpackung prüfen. Und sehr kritisch mit schon geöffenten Packungen umgehen. Besser wäre aber einfach alles zu verwerfen was an sterilen Materialien geöffnet, aber nicht verbraucht wurde.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht