| Ereignisbericht lesen |
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 Gabe von Ohrentropfen anstatt Augentropfen | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Konjunktivitis bei einem Kind | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient hat Konjunktivitis, spricht auf lokale Antibiotikagabe nicht an. Wenige Tage später Eingang des mikrobiologischen Befundes mit empfohlenem sensiblen Antibiotika. Neue Augentropfen werden in Apotheke bestellt und nach Erhalt dem Patienten verabreicht. Einige Tage später fällt auf, dass es sich zwar um den korrekten Wirkstoff der Tropfen, jedoch um Ohren-, anstatt Augentropfen handelt. Mangelhafte Kontrolle beim Apothekeneingang, sowie mangelhafte Kontrolle des Medikaments vor jeder Applikation. Patient zeigt allergische Konjunktivitis. Bestellung in Apotheke wird wiederholt. Korrekte Augentropfen werden gegeben, Konjunktivitis bessert sich. | Schlagwörter | ||
| Pädiatrie Neonatologie Augenheilkunde Krankenhaus Normalstation Medikamente / Substanzen / Infusionen Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Medikamentenbezeichnung Medikamente |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Weiterverabreichung der falschen Tropfen ohne eingehende Kontrolle | |||
| Eigener Ratschlag | Kontrolle der Medikamente bei Apothekenlieferung. Kontrolle des zu verabreichenden Medikaments anhand der 5-R-Regel. Bei seltenen/ unbekannten Medikamenten 4-Augenprinzip. | |||