Ereignisbericht lesen |
Beinaheverwechslung Suxamethoniumchlorid und Mepivacain | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Herstellerwechsel häufig benutzter Medikamente | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Im Rahmen der Narkoseeinleitung für eine größere OP wurde ein thorakaler PDK angelegt. Aufgrund eines Wechsels der Herstellerfirma für Mepivacain (ursprünglich 5ml Plastikampulle, jetzt 5ml Glasampulle) und Suxamethoniumchlorid (5ml Glasampulle vom selben Hersteller wie Mepivacain) kam es aufgrund einer sehr ähnlich aussehenden Beschriftung zur Beinaheapplikation von Suxamethoniumchlorid zur Infiltrationsanästhesie des Stichkanals. Durch die farbgleiche Gestaltung des Etiketts beider Medikamente wurde eine Ampulle Suxamethonium falsch eingeordnet. In der Folge ist diese falsche Ampulle im Rahmen der Vorbereitung zur thorakalen-PDK-Anlage vorbereitet worden. Bei der visuellen Kontrolle vor Aufziehen der Medikamente wurde der Fehler entdeckt und behoben. Somit ist keine Schädigung des Patienten entstanden. | Schlagwörter | ||
Allgemeinanästhesie Einleitung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Medikamente |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Die pflichtgemäße visuelle Kontrolle der Ampulle auf Inhaltsstoff, Haltbarkeit und Auffälligkeiten des Inhalts führte zur Verhinderung der intramuskulären Injektion von Suxamethonium statt Mepivacain. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Besonders ungünstig ist die wenig different gestaltete Bedruckung beider Medikamente sowie der Wechsel des über Jahre hinweg gewohnten Herstellers | |||
Eigener Ratschlag | Alle Medikamentenhersteller müssten verpflichtet werden die Etiketten ihrer verschiedenen Wirkstoffe deutlich sichtbar unterschiedlich zu gestalten (Farbe, Bedruckung...) | |||