pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Intraoperative HypovolÃ¤mie bei einem Low-birthweight-infant.				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel	Häufigkeit	weniger als ein mal pro Jahr	Riskiko / Schwere: 0 ∼ Häufigkeit: 0
Rolle im Ereignis	Arzt / Ärztin / passiv	Berufserfahrung	keine Angabe

Patientenzustand	Beatmetes FrÃ¼hgeborenes wird von der NICU zur Operation in den OP-Trakt transferiert. Zentraler Katheter (Schwemmkatheter) und peripherer Verweilkatheter in situ.
Wichtige Begleitumstände	Peripher angelegte Einschwemmkatheter im Bereich Neonatologie sind extrem dÃ¼nn und lassen nur geringe Infusionsraten zu. Dieser Umstand ist fÃ¼r Neonatologen vÃ¶llig klar, fÃ¼r AnÃ¤sthesisten oft nicht.
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Nach Ãœbergabe vor der Operation wird das FrÃ¼hgeborene im OP gelagert, gewÃ¤rmt und abgedeckt. Die Gabe von Volumen wird bei niedrigen BlutdrÃ¼cken fÃ¼r nÃ¶tig erachtet (Bolusgaben). Die Bolusgaben fÃ¼hren allerdings nicht zur erwÃ¼nschten Wirkung. Die AnÃ¤sthesie berichtet bei RÃ¼ckÃ¼bernahme, dass grosse Volumenmengen nicht zum gewÃ¼nschten Erfolg gefÃ¼hrt hÃ¤tten. Der Patient weist tatsÃ¤chlich niedrige SystemdrÃ¼cke auf. Beim Umlagern fÃ¤llt der Pflegekraft auf, dass das Kind im Nassen liegt und prÃ¼ft die ZugÃ¤nge. An der dem Schwemmkatheter vorgeschalteten FrÃ¼hgeborenen-Verbindungsleitung befindet sich eine Silikon-Stopfbuchse, die ein ZufÃ¼hren von Medikamenten zur Infusion erlauben soll. Die Stopfbuchse fehlte, aus dem leeren GehÃ¤use floss die Infusion auf die Unterlage. In der Annahme, der Zugang sei verstopft, versuchte die AnÃ¤sthesie, die Leitung mit hÃ¶heren DrÃ¼cken freizuspÃ¼len. PlÃ¶tzlich ging alles ganz leicht - Die Volumengaben wÃ¤hrend der OP waren nicht infundiert worden, sondern ausgeflossen.			Schlagwörter
				Neonatologie intraoperativ ZentralvenÃ¶s zentralvenÃ¶s / periphervenÃ¶s
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Pflegekraft hatte beim Umlagern die Feuchtigkeit bemerkt und rasch den richtigen Schluss gezogen: Leck in der Infusionsleitung.
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Anwenden von hohen DrÃ¼cken zum SpÃ¼len eines Katheters. Fehlende Sichtkontrolle der Zuleitung. DÃ¼nnlumige neonatologische Schwemmkatheter mÃ¼ssen nicht verstopft sein, wenn sie einen hohen Widerstand aufweisen. Rasche Bolusgaben Ã¼ber einen Schwemmkatheter sind obsolet.
Eigener Ratschlag	"Vermeiden hoher DrÃ¼cke zum ""DurchspÃ¼len"" von Kathetern, besonders in Situationen, in denen der Zugang abgedeckt ist und nicht sichtgeprÃ¼ft werden kann. Sollte bei Operationen eine Verbindungsleitung zur Anwendung kommen, bei der keine Stopfbuchse vorhanden ist?"

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


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