Ereignisbericht lesen

    



 Medikamentenverwechslung bei RegionalanästhesieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandASA III, schwere COPD mit Heim O², Hypertonus
Wichtige BegleitumständeAusbildungsanästhesie, WB-Assisten, Pflegekraft in Fachweiterbildung, Facharzt als Aufsicht, externer OP-Saal mit schnellen Wechseln und hoher Fallzahl.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Indikation zur Regionalanästhesie bei schwerer COPD - bereits Vor-OPs in Regionalanästhesie. Für die SPA wird im Haus nur Bupivacain 0,5% hyperbar oder Prilocainhydrochlorid verwendet, Articain1% (10mg Articain+ 6µg Suprarenin wird nur als Testdosis bei thorakaler PDA angewendet; vor Beginn wurde das Medikament und Dosierung besprochen, nach korrekter Punktion wurden 2,5 ml LA intrathekal verabreicht. Beim Aufräumen fällt dem beaufsichtigenden Facharzt die LA-Ampulle auf: Articain 1% anstatt Bupivacain 0,5% hyperbar. In diesem Saal (TUR OP) ist normalerweise kein Articain vorrätig. Dies lag jedoch in der Bupivacainbox. Sowohl die anreichende Pflegekraft als auch der punktierende Assistenzarzt bemerkten die Verwechslung nicht. Die OP konnte problemlos in SPA durchgeführt werden, nach ca. 3 Stunden war die SPA gut rückläufig. Schlagwörter
Regionalanästhesie
Rückenmarknah
Einleitung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Koordination
Medikamente
Aus- und Weiterbildung
Zuständigkeit
Parallelnarkosen und -behandlung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Kein Patientenschaden, problemloser OP/ Narkoseverlauf.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 1) Articain war im Saal wo es nie benutzt wird und auch nicht vorrätig ist 2) Die Ampulle lag in einer deutlich beschrifteten (Bupivacain) Box 3) weder der anreichenden Pflegekraft noch dem punktierenden Arzt und auch der FA-Aufsicht (ca. 1,5 m Abstand) ist die Verwechslung aufgefallen -4(6) Augen-Prinzip hat versagt.
Eigener Ratschlag Auf korrekte Kommunikation und Kontrolle der Medikamente durch Pflegekraft und Anwender achten!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)		 Das verabreichte Medikament wird in diesem Saal normalerweise nicht vorgehalten. Die Medikamentenboxen sind mit den Medikamentennamen beschriftet.

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 Vor der Gabe eines Medikamentes empfehlen wir die Überprüfung des aufgezogenen Medikamentes. Wir empfehlen hierfür die Durchführung der 6-R-Regel ( richtiges Medikament-richtige Dosis-richtiger Patient-richtige Applikationsart-richtige Uhrzeit-richtige Dokumentation). Diese Maßnahme nimmt wenig Zeit in Anspruch und kann Fehlgaben verhindern.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Patient soll aufgrund seines Allgemeinzustandes erneut in Regionalanästhesie operiert werden.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)		 Medikamentenverpackungen bzw. Ampullen unterschiedlicher Wirkstoffe sehen sich sehr ähnlich.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Neben der Anwendung der 6-R-Regel sollte das 4-Augen Prinzip ebenfalls angewandt werden. ;it diesen zwei Maßnahmen können Medikamentenfehlgaben verringert und die Patientensicherheit erhöht werden.

beitragender Faktor
Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung)		 Die Arbeitsbelastung war in diesem Saal aufgrund mehrerer Wechsel hoch. Eine hohe Arbeitsbelastung begünstigt die Fehlerentstehung.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · 
 Maßnahmen zum Fallbericht