Ereignisbericht lesen

    



 Patient verschluckt ven√∂sen ZugangRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPsychomotorisch retardierter Patient, zum Teil unruhig.
Wichtige BegleitumständeBei der Aufnahme wurde mit den Angeh√∂rigen abgekl√§rt, da√ü keine Fixierung n√∂tig ist.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

F√ľr eine Gastroskopieuntersuchung wurde ein zus√§tzlicher ven√∂ser Zugang am Handr√ľcken gelegt. Auf Station wurde dieser nach Standard verbunden. Das Patientenzimmer wurde kurz verlassen um Sp√ľlmaterial zu besorgen. W√§hrend dieser Zeit hat sich der Patient den Verband verschoben und den ven√∂sen Zugang entfernt. Da dieser im Zimmer nicht auffindbar war und der Patient mit w√ľrgen und massivem speicheln begonnen hat war der Verdacht, dass er den ven√∂sen Zugang verschluckt hat, gegeben. Da die Durchleuchtung ohne Befund war, wurde am n√§chsten Tag nochmals eine Gastroskopie vorgenommen und der Fremdk√∂rper entfernt.Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Gefäßzugänge
Periphervenös
Dislokationen/Diskonnektionen
zentralvenös / periphervenös
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Patient war stabil. Durchleuchtung fand sofort statt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Situation wurde leicht ins lächerliche gezogen.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Immer wieder kann es zu unvorhersehbaren Ereignissen kommen. Die Pflegekraft hat nur kurz das Zimmer verlassen, diese Zeit hat dem Patienten gereicht die Kan√ľle am Handr√ľcken zu entfernen und zu verschlucken. Die Kan√ľle am Handr√ľcken ist f√ľr den Patienten sehr leicht erreichbar. Vielleicht k√∂nnte durch das Legen einer Kan√ľle an einer anderen Stelle das Entfernen erschwert werden. Das Umwickeln mit einer Binde k√∂nnte den Zugang zur Kan√ľle zus√§tzlich erschweren.

 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Psychomotorisch retardierter Patient hat einen peripher venösen Zugang liegen. Nach Absprache mit den Angehörigen war eine Fixierung nicht notwendig.

beitragender Faktor
Person / Individuum - (Person ⁄ Individuum)
Die betreuende Pflegekraft hat nach dem nicht mehr auffinden der Kan√ľle und auff√§lligem Verhalten des Patienten diagnostische Ma√ünahmen eingeleitet.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
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