pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Patient verschluckt venÃ¶sen Zugang				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	potentiell gefährlich / negatives Beispiel	Häufigkeit	nur dieses mal	Riskiko / Schwere: 5 ∼ Häufigkeit: 1
Rolle im Ereignis	Pflegekraft / aktiv	Berufserfahrung	keine Angabe

Patientenzustand	Psychomotorisch retardierter Patient, zum Teil unruhig.
Wichtige Begleitumstände	Bei der Aufnahme wurde mit den AngehÃ¶rigen abgeklÃ¤rt, daÃŸ keine Fixierung nÃ¶tig ist.
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	FÃ¼r eine Gastroskopieuntersuchung wurde ein zusÃ¤tzlicher venÃ¶ser Zugang am HandrÃ¼cken gelegt. Auf Station wurde dieser nach Standard verbunden. Das Patientenzimmer wurde kurz verlassen um SpÃ¼lmaterial zu besorgen. WÃ¤hrend dieser Zeit hat sich der Patient den Verband verschoben und den venÃ¶sen Zugang entfernt. Da dieser im Zimmer nicht auffindbar war und der Patient mit wÃ¼rgen und massivem speicheln begonnen hat war der Verdacht, dass er den venÃ¶sen Zugang verschluckt hat, gegeben. Da die Durchleuchtung ohne Befund war, wurde am nÃ¤chsten Tag nochmals eine Gastroskopie vorgenommen und der FremdkÃ¶rper entfernt.			Schlagwörter
				Krankenhaus Normalstation GefÃ¤ÃŸzugÃ¤nge PeriphervenÃ¶s Dislokationen/Diskonnektionen zentralvenÃ¶s / periphervenÃ¶s
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Patient war stabil. Durchleuchtung fand sofort statt.
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Situation wurde leicht ins lÃ¤cherliche gezogen.
Eigener Ratschlag

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Immer wieder kann es zu unvorhersehbaren Ereignissen kommen. Die Pflegekraft hat nur kurz das Zimmer verlassen, diese Zeit hat dem Patienten gereicht die KanÃ¼le am HandrÃ¼cken zu entfernen und zu verschlucken. Die KanÃ¼le am HandrÃ¼cken ist fÃ¼r den Patienten sehr leicht erreichbar. Vielleicht kÃ¶nnte durch das Legen einer KanÃ¼le an einer anderen Stelle das Entfernen erschwert werden. Das Umwickeln mit einer Binde kÃ¶nnte den Zugang zur KanÃ¼le zusÃ¤tzlich erschweren.

PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)	Psychomotorisch retardierter Patient hat einen peripher venÃ¶sen Zugang liegen. Nach Absprache mit den AngehÃ¶rigen war eine Fixierung nicht notwendig.
beitragender Faktor Person / Individuum - (Person ⁄ Individuum)	Die betreuende Pflegekraft hat nach dem nicht mehr auffinden der KanÃ¼le und auffÃ¤lligem Verhalten des Patienten diagnostische MaÃŸnahmen eingeleitet.

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