| Ereignisbericht lesen |
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 Aktenverwechslung - Patient wird beinahe im falschen Saal abgegeben | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Kind soll in den OP gefahren werden. Pflegekraft nimmt sich aus Versehen die Akte eines anderen Kindes mit, als sie das Kind aus dem Patientenvorbereitungszimmer abholt und fährt den OP an, in den das ""Akten""-Kind gehört. Durch Zufall wird das Versehen noch vor der Ãœbergabe in der OP-Schleuse entdeckt und das Kind wird mit der richtigen Akte dann in den richtigen OP gefahren. Der Risikokontrollpunkt ""Ãœbergabe in der OP-Schleuse"" hätte vermutlich ebenfalls das Versehen bemerkt. Es zeigt sich jedoch, dass bereits bei dem Abholen eines Patienten aus dem Patientenvorbereitungsbereich die übereinstimmende Identität (Vergleich Patientenname auf der Akte mit tatsächlichem Patienten) festgestellt werden sollte." | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Ein- Ausschleusen Verwechslung Patient / Seite Verwechslung Unterlagen Übergabe Koordination Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | "Risikokontrollpunkt ""Patientenidentiät prüfen, wenn man mit der Akte zum Patienten geht"" als feste Routine installieren." | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Patientenverwechslungen (und Blutproben, Befunde etc) sind immer ein Risiko und immer möglich. Besonders bei Kindern und eingeschränkten Patienten. Auch Notfälle haben ein hohes Risiko. Es hilft nur die extrem starre und fast neurotische Einhaltung typischer Checks. Und: Im Zweifel STOP: Zwiefelsfrei Identität feststellen. Jeder sollte aufgefordert sein, jedweden Zweifel klar zu kommunizieren. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · geschriebene Kommunikation · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
| Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. |  Adobe Acrobat |
| Anhang No. 2 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |