Ereignisbericht lesen |
Antikoagulantiengabe vor geplanter OP | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Z.n. Stent und bekanntes VHF | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wird ungeplant auf Station aufgenommen wegen V.a. Wundinfekt. Patient nimmt ein Antikoagulans ein, lt. aufnehmenden Arzt soll Patient keine Antikoagulantien einnehmen wegen eventueller OP. Partner des Patienten richtet Medikamente und ist überzeugt das das Antikoagulans weiter genommen werden muss, lässt sich auch von Pflegepersonal nicht überzeugen. Patient nimmt für einige Tage das Antikoagulans ein. Patient erhält dann lt. AO Heparin 2x tgl. zusätzlich. Bei Visite ein paar Tage später wird dann festgestellt dass der Patient doppelte Antikoagulantien erhielt. Patient kann nicht operiert werden. Zuständiger Oberarzt stellt Medikation nach Rücksprache mit behandelnden Kardiologen um, und spricht mit Patient und Partner über weitere Maßnahmen. Engmaschige Gerinnungskontrolle wird durchgeführt. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Normalstation Patientenverletzung / Gefährdung Medikamente / Substanzen / Infusionen Über- Unterdosierung Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Organisationale Strukturen Informationsfluss |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Ausführliches Gespräch mit zuständiger Pflegekraft, Stationsleitung, Stationsarzt und OA. Weitere Gespräche mit gesamten Team. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Zuständige Pflegekraft hat Uneinsichtigkeit des Partners nicht an aufnehmenden Arzt weitergeleitet. | |||
Eigener Ratschlag | Farbliche Kennzeichnung von oralen Antikoagulantien | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Patient nimmt von Haus aus schon ein Blutgerinnungshemmer, den er auf Grund seiner jetzigen Erkrankung nicht weiter nehmen soll. | |
beitragender Faktor Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation) |
Die Medikamente des Patienten wurden von seinem Partner selber gerichtet. Dadurch konnte nicht sofort bemerkt werden, dass das Medikament weiter genommen wurde. | |
beitragender Faktor Person / Individuum - (Person ⁄ Individuum) |
Der Partner des Patienten lässt sich nicht davon überzeugen, dass das Medikament nicht weiter genommen werden soll. | |
beitragender Faktor verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Die Uneinsichtigkeit des Partners bezüglich des Blutgerinnungshemmers wurde nicht an alle Teammitglieder weitergegeben. Dadurch war die potentielle Möglichkeit, dass das Medikament weiter eingenommen wird nicht allen bewusst. Es konnte nicht nachgefragt werden. Es kann mehrere beitragende Faktoren geben, die zum nicht weitergeben der Information führen, z.B. hohes Arbeitsaufkommen, fehlende Anwesenheit der zu informierenden Person, Arbeitszeit etc. | |
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Dem Patienten wurde Heparin angeordnet, da man davon ausging, dass der Patient seinen Gerinnungshemmer nicht mehr einnimmt. | |
beitragender Faktor Positionierung, Aufbewahrung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Die Medikamente wurden vom Partner gerichtet. Das Richten der Medikamente durch das Pflegepersonal hätte den Vorteil, dass man den jederzeit den Überblick über die verabreichten Medikamente hat. Doppeleinnahmen könnten dadurch verringert werden. | |
beitragender Faktor Teamkultur - (Team und soziale Faktoren) |
Das Gespräch im Team ermöglicht allen Mitglieder die Gründe für das Entstehen der Doppelverordnung nachzuvollziehen und evtl. Maßnahmen zum Entstehen neuer Doppelverordnung ergreifen. | |
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