Ereignisbericht lesen

    



 Antikoagulantiengabe vor geplanter OPRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandZ.n. Stent und bekanntes VHF
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird ungeplant auf Station aufgenommen wegen V.a. Wundinfekt. Patient nimmt ein Antikoagulans ein, lt. aufnehmenden Arzt soll Patient keine Antikoagulantien einnehmen wegen eventueller OP. Partner des Patienten richtet Medikamente und ist √ľberzeugt das das Antikoagulans weiter genommen werden muss, l√§sst sich auch von Pflegepersonal nicht √ľberzeugen. Patient nimmt f√ľr einige Tage das Antikoagulans ein. Patient erh√§lt dann lt. AO Heparin 2x tgl. zus√§tzlich. Bei Visite ein paar Tage sp√§ter wird dann festgestellt dass der Patient doppelte Antikoagulantien erhielt. Patient kann nicht operiert werden. Zust√§ndiger Oberarzt stellt Medikation nach R√ľcksprache mit behandelnden Kardiologen um, und spricht mit Patient und Partner √ľber weitere Ma√ünahmen. Engmaschige Gerinnungskontrolle wird durchgef√ľhrt. Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Patientenverletzung / Gefährdung
Medikamente / Substanzen / Infusionen
√úber- Unterdosierung
Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Ausf√ľhrliches Gespr√§ch mit zust√§ndiger Pflegekraft, Stationsleitung, Stationsarzt und OA. Weitere Gespr√§che mit gesamten Team.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Zuständige Pflegekraft hat Uneinsichtigkeit des Partners nicht an aufnehmenden Arzt weitergeleitet.
Eigener Ratschlag Farbliche Kennzeichnung von oralen Antikoagulantien
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Patient nimmt von Haus aus schon ein Blutgerinnungshemmer, den er auf Grund seiner jetzigen Erkrankung nicht weiter nehmen soll.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)
Die Medikamente des Patienten wurden von seinem Partner selber gerichtet. Dadurch konnte nicht sofort bemerkt werden, dass das Medikament weiter genommen wurde.

beitragender Faktor
Person / Individuum - (Person ⁄ Individuum)
Der Partner des Patienten l√§sst sich nicht davon √ľberzeugen, dass das Medikament nicht weiter genommen werden soll.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Die Uneinsichtigkeit des Partners bez√ľglich des Blutgerinnungshemmers wurde nicht an alle Teammitglieder weitergegeben. Dadurch war die potentielle M√∂glichkeit, dass das Medikament weiter eingenommen wird nicht allen bewusst. Es konnte nicht nachgefragt werden. Es kann mehrere beitragende Faktoren geben, die zum nicht weitergeben der Information f√ľhren, z.B. hohes Arbeitsaufkommen, fehlende Anwesenheit der zu informierenden Person, Arbeitszeit etc.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Dem Patienten wurde Heparin angeordnet, da man davon ausging, dass der Patient seinen Gerinnungshemmer nicht mehr einnimmt.

beitragender Faktor
Positionierung, Aufbewahrung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Die Medikamente wurden vom Partner gerichtet. Das Richten der Medikamente durch das Pflegepersonal h√§tte den Vorteil, dass man den jederzeit den √úberblick √ľber die verabreichten Medikamente hat. Doppeleinnahmen k√∂nnten dadurch verringert werden.

beitragender Faktor
Teamkultur - (Team und soziale Faktoren)
Das Gespr√§ch im Team erm√∂glicht allen Mitglieder die Gr√ľnde f√ľr das Entstehen der Doppelverordnung nachzuvollziehen und evtl. Ma√ünahmen zum Entstehen neuer Doppelverordnung ergreifen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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