Ereignisbericht lesen

    



 Pr√§medikationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandOP-Kind
Wichtige BegleitumständeAlleine mit mehreren Kindern.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

2 OP-Kinder zur gleichen Zeit, Patienten verwechselt, deshalb hat Patient, der nicht pr√§mediziert werden sollte, Pr√§medikation erhalten. An√§sthesie sofort informiert. Patient h√§tte sowieso pr√§mediziert werden k√∂nnen, Dosis in Ordnung. Schlagwörter
Pädiatrie
Krankenhaus
Normalstation
Medikamente / Substanzen / Infusionen
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Verwechslung Patient / Seite
Informationsfluss
Arbeitsbelastung, -stunden
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Patienten hatten ähnliches Alter, konnten daher schwieriger auseinander gehalten werden
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · 
 Maßnahmen zum Fallbericht