Ereignisbericht lesen |
Prämedikation | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | OP-Kind | |||
Wichtige Begleitumstände | Alleine mit mehreren Kindern. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | 2 OP-Kinder zur gleichen Zeit, Patienten verwechselt, deshalb hat Patient, der nicht prämediziert werden sollte, Prämedikation erhalten. Anästhesie sofort informiert. Patient hätte sowieso prämediziert werden können, Dosis in Ordnung. | Schlagwörter | ||
Pädiatrie Krankenhaus Normalstation Medikamente / Substanzen / Infusionen unbeabsichtigte Medikamentengabe Verwechslung Patient / Seite Informationsfluss Arbeitsbelastung, -stunden Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Patienten hatten ähnliches Alter, konnten daher schwieriger auseinander gehalten werden | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · |
Maßnahmen zum Fallbericht |